様式第5号(第5条関係)
変更認定申請書
年　　月　　日
　　　市川市長
申請者の住所又は
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　
　　建築物の耐震改修の促進に関する法律第18条第1項の規定による計画の変更の認定について申請します。
　　この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
1	認定年月日・番号	　	
2	敷地の地名地番	　	
3	認定建築物の概要	用途	　	階数	　	
		延べ面積	　	建築面積	　	
						
		構造	　	
				
4	変更内容	　	
※	受付欄	※	決裁欄	※	認定欄	
						
年　　月　　日	　	年　　月　　日	
			
第　　　　号		第　　　　号	
			
係員印	　		係員印	　	
					
　注
　　1　認定通知書を添付してください。
　　2　※印のある欄は記入しないでください。