様式第7号(第6条関係)
計画認定建築物の耐震改修に関する報告書
　　建築物の耐震改修の促進に関する法律第19条の規定により、次のとおり耐震改修の状況について報告します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　市川市長
認定事業者　氏名又は名称

	

	
	
1　認定事業者の住所・氏名(法人の場合は所在地・名称)	　　　　　　　　　　　　　電話番号	
2　設計者又は施工者等の住所・氏名(法人の場合は所在地・名称)	　　　　　　　　　　　　　電話番号	
3	敷地の地名地番	　	
4	計画認定建築物の概要	用途	　	階数	　	
		延べ面積	　	構造	　	
						
		構造	　	
				
5　耐震改修の事業の実施時期	着手の年月日	　　　年　　月　　日	
	完了の年月日	　　　年　　月　　日	
			
6	認定年月日・番号	　　年　　月　　日第　　号	
7	報告事項	　	
※	受付欄	※	決裁欄	※	決裁年月日	
						
年　　月　　日	　	年　　月　　日	
			
第　　　　号		係員印	
			
係員印	　			
				
　注　※印のある欄は記入しないでください。