様式第10号(第9条関係)

完了報告書

　　　　　年　　月　　日　第　　　　号で認定された計画認定建築物の耐震改修を完了したので、市川市建築物の耐震改修の促進に関する法律施行細則第９条の規定により、次のとおり報告します。

　　　　　年　　月　　日

　　市川市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定事業者　　氏名又は名称　　　　　　　　　
	
1,　認定事業者の住所・氏名
  （法人の場合は所在地・名称）	
　　　　　　　　　　電話番号	
2.  敷 地 の 地 名 地 番
		
3.  計画認定建築物の概要	用　　途		階　　数		
	延べ面積		建築面積		
	構　　造		
4.  耐震改修の完了の年月日	年　　　　月　　　　日	
5.  備　　　　　　　　　考		
※　受 　　付 　　欄	※　　　 決　　　　裁　　　　欄　　　	※  決 裁 年 月 日	
　　年 　　月 　　日		　　年 　　月 　　日	
第　　　　　　号		係員印	
係員印				
注　※印のある欄は記入しないでください。