様式第11号(第10条関係)

現況報告書

　建築物の耐震改修の促進に関する法律施行規則第３３条（第１項・第２項第１号・第２項第２号）及び市川市建築物の耐震改修の促進に関する法律施行細則第１０条（第１項・第２項・第３項）の規定により、次のとおり建築物の現況について報告します。

　　　　　年　　月　　日

　　市川市長

　　　　　　　　　　　　　　　　建築物の所有者　　氏名又は名称　　　　　　　　　
	
1.　建築物の所有者の住所・氏名
  （法人の場合は所在地・名称）	
　　　　　　　　　　電話番号	
2.  敷 地 の 地 名 地 番		
3.  建築物の概要	用　　途		階　　数		
	延べ面積		建築面積		
	構　　造		
4.  現況の調査を実施した年月日	年　　　　月　　　　日	
5.  調　査　者　の　資　格
住　所　・　氏　名
　　建　築　士　事　務　所　名	（　　　）建　築　士　（　　　）登録　第　　　　　号

（　　　）建築士事務所（　　　）登録　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　電話番号	
6.  調　査　結　果	

	
※　受 　　付 　　欄	※　　　 決　　　　裁　　　　欄　　　	※  決 裁 年 月 日	
　　年 　　月 　　日		　　年 　　月 　　日	
第　　　　　　号		係員印	
係員印				
注
1.　※印のある欄は記入しないでください。
　2.　６欄には、建築物の耐震改修の促進に関する法律第５条第３項第１号に規定する耐震関係規定への適合状況、新築及び増改築の履歴、建築物の維持管理状況等について記載し、それらが確認できる図書及び写真等を添付してください。