ホーム > 事業者向け > 介護保険 > 指導・監督 > 実地指導の提出書類

実地指導の提出書類

印刷する(印刷表示用ウィンドウを開く)
更新日: 2021年11月8日

サービスごとに以下の様式を使用して下さい。


○ 居宅介護支援
  提出様式 ファイル名
1  表紙
2  自己点検シート(人員、運営基準)
3  自己点検シート(加算報酬)
準備中
4  従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表


○ 介護予防支援
  提出様式 ファイル名
1  表紙
準備中
2  自己点検シート(人員、運営基準)
3  自己点検シート(加算報酬)
準備中
4  従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表


○ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  提出様式 ファイル名
1  表紙
2  自己点検シート(人員、設備、運営基準)
準備中
3  自己点検シート(加算報酬)
準備中
4  従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表
準備中
5  サービス提供体制強化加算算定票
準備中


○ 夜間対応型訪問介護
  提出様式 ファイル名
1  表紙
準備中
2  自己点検シート(人員、設備、運営基準)
準備中
3  自己点検シート(加算報酬)
準備中
4  従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表
準備中
5  サービス提供体制強化加算算定票
準備中


○ 地域密着型通所介護、第1号通所事業
  提出様式 ファイル名
1  表紙
2  自己点検シート(人員、設備、運営基準)
3  自己点検シート(加算報酬)地域密着型通所介護
準備中
4  自己点検シート(加算報酬)第1号通所事業
準備中
5  従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表
6  サービス提供体制強化加算算定票


○ 認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護
  提出様式 ファイル名
1  表紙
準備中
2  自己点検シート(人員、設備、運営基準)
準備中
3  自己点検シート(加算報酬)認知症対応型通所介護
準備中
4  自己点検シート(加算報酬)介護予防認知症対応型通所介護
準備中
5  従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表
準備中
6  サービス提供体制強化加算算定票
準備中


○ 小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護
  提出様式 ファイル名
1  表紙
2  自己点検シート(人員、設備、運営基準)
3  自己点検シート(加算報酬)小規模多機能型居宅介護
4  自己点検シート(加算報酬)介護予防小規模多機能型居宅介護

5  従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表
6  サービス提供体制強化加算算定票
7  利用実績一覧表


○ 認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護
  提出様式 ファイル名
1  表紙
2  自己点検シート(人員、設備、運営基準)
3  自己点検シート(加算報酬)認知症対応型共同生活介護

4  自己点検シート(加算報酬)介護予防認知症対応型共同生活介護

5  従業者の勤務の体制および勤務形態一覧票
6  サービス提供体制強化加算算定表


○ 地域密着型特定施設入居者生活介護
  提出様式 ファイル名
1  表紙
準備中
2  自己点検シート(人員、設備、運営基準)
準備中
3  自己点検シート(加算報酬)
準備中
4  従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表
準備中
5  サービス提供体制強化加算算定票
準備中


○ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
  提出様式 ファイル名
1  表紙
準備中
2  自己点検シート(人員、設備、運営基準)
準備中
3  自己点検シート(加算報酬)
準備中
4  従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表
準備中
5  サービス提供体制強化加算算定票
準備中


○ 看護小規模多機能型居宅介護
  提出様式 ファイル名
1  表紙
準備中
2  自己点検シート(人員、設備、運営基準)
準備中
3  自己点検シート(加算報酬)看護小規模多機能型居宅介護
準備中
4  従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表
準備中
5  サービス提供体制強化加算算定票
準備中
6  利用実績一覧表
準備中


○ 第1号訪問事業
  提出様式 ファイル名
1  表紙
準備中
2  自己点検シート(人員、設備、運営基準)
準備中
3  自己点検シート(加算報酬)
準備中
4  従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表
準備中
5  サービス提供体制強化加算算定票
準備中
Get Adobe Reader

このサイトには、Adobe社Adobe Readerが必要なページがあります。お持ちでない方は左のGet Adobe Readerアイコンよりダウンロードをお願いいたします。

●このページに掲載されている情報の問い合わせ
市川市 福祉部 福祉政策課
〒272-8501
千葉県市川市八幡1丁目1番1号
政策グループ 電話:047-712-8546 FAX:047-712-8741
施設グループ 電話:047-712-8548 FAX:047-712-8741