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市川市予防接種自己負担金交付金について

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更新日: 2018年5月2日
市川市が実施する予防接種(対象となる予防接種)を指定医療機関以外で受け、実費を支払われた方に払い戻しを行います。
申請の受付は、接種日翌日から5年以内のものに限ります。
 
【申請の対象となる予防接種】
予防接種の種類 備    考
ヒブ  
小児用肺炎球菌 13価小児用肺炎球菌は、平成25年11月1日以降の接種分から申請できます。
B型肝炎 平成28年6月20日以降の接種分から申請できます。
4種混合  
三種混合  
BCG  
麻しん風しん混合  
麻しん  
風しん  
水痘(水ぼうそう) 平成26年10月1日以降の接種分から申請できます。
流行性耳下腺炎(おたふくかぜ)  
日本脳炎  
二種混合  
HPVワクチン(子宮頸がん)  
高齢者インフルエンザ  
成人用(高齢者)肺炎球菌 平成26年7月1日以降の接種分(ニューモバックス)から申請できます。

 
 ※対象となる予防接種全て、払い戻し金額には上限がありますので、全額お戻しできない場合もあります。
  交付金の上限額は、こちらで確認できます。
 
 

申請時の必要書類

[1]申請書(朱肉を使用する印鑑で押印してください。)
    【乳幼児・児童・生徒用】(PDF版)内訳書(PDF版)も必ず提出してください。
     ※「予防接種実施依頼書」の交付申請手続きをされた方には、
       依頼書送付時に裏面仕様の申請書を同封いたします。

       【高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ用】(PDF版)

     ※申請者と、振込口座名義人が異なる場合は「委任状」を添付してください。
    

[2]領収書の原本

[3]予診票の写し、または母子手帳の「予防接種の記録」頁の写し、もしくは予防接種済証
  
※母子手帳の写しを提出する場合は、母子手帳1頁の「出生届出済証」の写しもご提出願います。
 
 

申請方法

郵送または、疾病予防課までご持参ください。


住所:〒272-0023  
    市川市南八幡4丁目18番8号

    案内図は、こちらをクリックしてください。

電話:047−377−4512

 

大人の「風しん予防接種」の払戻しについて

こちらから確認できます。 ⇒ 大人の風しん予防接種


 

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●このページに掲載されている情報の問い合わせ

市川市 保健部 保健センター 疾病予防課
〒272-0023
千葉県市川市南八幡4丁目18番8号
予防・急病担当  (直通)電話:047-377-4512
健診担当      (直通)電話:047-377-4513
特定保健指導担当(直通)電話:047-377-4514
保健センター    (代表)電話:047-377-4511 FAX:047-376-8831
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