令和4年3月31日までに子宮頸がん（HPV）予防ワクチンを自費で接種した方へ

対象者

対象者は、下記の要件の全てに該当する者又はその保護者とする。

1. 令和4年4月1日時点において市川市の住民であること
2. 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれまでの女性
3. 定期接種の期間（小学校6年生から高校1年相当）に３回の接種を完了していないこと。
4. 17歳となる日の属する年度の初日から令和３年度の末日までの間に、日本国内の医療機関において子宮頸がん（HPV）予防ワクチンを接種し、費用を自費で支払ったもの
5. 助成金の交付を受けようとする任意接種の回数分のキャッチアップ接種（令和4年4月以降の 公費での接種）を受けていないこと。
6. 他の市区町村から助成金と同種の補助金その他相当の給付金を受けていないこと。

対象ワクチン

・サーバリックス（２価ワクチン）

・ガーダシル（４価ワクチン）

※シルガード９は対象外です。

助成金額

1回あたり16,300円を上限に接種にかかった費用を助成します。（最大3回分）

※接種費用以外の初診料や文書料などは助成の対象外となります。

申請期間

令和7年3月31日まで（消印有効）

申請書類　

（1）、（２）は必須となります。

（1）市川市ヒトパピローマウイルス感染症任意接種費用助成金申請書兼請求書

（2）領収書の原本　

※領収書の原本にて、①助成対象者の氏名、②接種年月日、③ワクチン名、④接種費用額が 確認できない場合は、不足している情報が確認できる下記のいずれかの書類を添付してください。

・母子健康手帳の接種記録が記載してあるページの写し

・予防接種済証の写し

・予診票の写し

・その他の助成対象者の接種記録を確認することができる書類の写し 　　　

※申請書類は原則返却いたしません。

※領収書の原本を紛失している場合は、接種した病院で発行した、接種者氏名、接種年月日、ワクチン名、接種費用額を明記した証明書で代用できます。書式は任意のもので申請可能ですが、下記の書式を参考にご活用ください。

ヒトパピローマウイルス感染症に係る接種証明書（参考）

申請方法

申請書類を揃え、下記に郵送にて申請してください。

〒272-0023

市川市南八幡4丁目18番8号

市川市保健センター　疾病予防課　予防接種担当