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予防接種に保護者が同伴できない場合

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更新日: 2021年9月7日

お子様が予防接種を受ける時は、原則、保護者(※)の同伴を必要としますが、保護者が何らかの理由により同伴できない場合は、お子様の健康状態を普段からよく知っており、予診票の内容をよく理解している親族等(祖父母等)が同伴し予防接種を受けることができます。
この場合、保護者が記入した「委任状」が必要になります。


【※保護者とは】
 予防接種法(第二条第7項)において「保護者」とは、親権を行う者又は後見人をいう。
 

委任状の様式

委任状の様式に指定はありませんが、標準様式は下記添付ファイルをご参照ください。

「市川市 予防接種委任状」

 

委任状の提出先

予防接種予診票とともに医療機関へ提出してください。



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●このページに掲載されている情報の問い合わせ

市川市 保健部 保健センター 疾病予防課
〒272-0023
千葉県市川市南八幡4丁目18番8号
予防・急病担当  (直通)電話:047-377-4512
健診担当      (直通)電話:047-377-4513
特定保健指導担当(直通)電話:047-377-4514
保健センター    (代表)電話:047-377-4511 FAX:047-376-8831