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要介護認定等にかかる個人情報の外部提供(情報開示)について

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更新日: 2021年9月9日
 市川市の被保険者の介護サービス計画等作成のために、要介護認定等に係る個人情報の提供を求める手続きは以下の通りです。

1.申請ができる者
   被保険者とケアプラン作成のために居宅介護支援契約を締結している居宅介護支援事業者等(施設なども含む)

2.提供できる個人情報
 (1)認定調査票(基本調査及び特記事項)
    当該被保険者の「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」のF欄に同意する旨の「署名」がなされているものに限り、
    提供することができます。

 (2)主治医意見書
    当該被保険者の主治医が介護サービス計画作成に利用されることに「同意する」と記載しているものに限り、提供する
    ことができます。

3.提供の手続き等
  申請に必要な書類は、事業者により異なります。
  下記フローチャートから確認してください。

  <フローチャート>
   
   被保険者とケアプラン作成のために
   居宅介護支援契約を締結している         →いいえ→(1)へ進む
   居宅介護支援事業者等(施設等も含む)である
      ↓
     はい
      ↓
   市川市と個人情報の外部提供について  →いいえ→(2)に進む
   覚書を締結したことがある
      ↓
     はい
      ↓
   覚書締結後に記載事項の変更があった →いいえ→(3)に進む
   (住所の変更等)
      ↓
     はい
      ↓
   (4)に進む
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  (1)個人による申請について
     当該個人の権利・利益保護のため、
     被保険者本人や家族・代理人等、個人からの個人情報閲覧等請求には
     制限があります。
     詳しくは、下記までお問い合わせください。

  (2)に該当する事業者の必要書類
    ①覚書
     A4判を両面コピーし一枚にしたものを2部作成
     ※社判は、「代表者の印」「社判及び代表者名の印」「代表者名の印」のいずれか。

    ②市川市個人情報外部提供等申請書(第4号様式)
     申請者、事業所名及び太枠内「利用する個人情報の内容」に必要事項を記入。
     ※利用年月日は空欄

    ③被保険者一覧
     左側の申請欄及び太枠内に必要事項を記入。

    ④利用者の契約書のコピー
     当該被保険者と居宅介護支援事業所等が、居宅介護支援や施設サービス等の提供のために締結した契約書のコピー
     ※必要なページ(下記2ページ)
      ・当該被保険者と居宅介護支援事業所等が居宅介護支援等のために契約している旨の文言が記載されているページ
      ・当該被保険者と居宅介護支援事業所等の代表者(管理者)署名捺印し、契約締結日が表示されているページ

    ⑤申請者の本人確認書類
     事業所の従業員証及び従業員本人であることを確認できるもので、一種類は顔写真を確認できるもの。
     例)ケアマネ証及び社員証(または名刺)のコピー

    ⑥返信用封筒(郵送受け取りの場合のみ)
     ※返信用切手を貼ったもの

    ⑦定額小為替(郵送受け取りの場合のみ)
     被保険者1人分につきおおむね60~70円が目安です。

 
   1、手続き及び記載例    PDF形式
   2、申請様式           WORD形式 PDF形式
 
 
【問い合わせ先】
 
介護福祉課 認定グループ
   
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●このページに掲載されている情報の問い合わせ
市川市 福祉部 介護福祉課
〒272-8501
千葉県市川市八幡1丁目1番1号
管理グループ 電話:047-712-8540 FAX:047-712-8733
資格給付グループ 電話:047-712-8541
賦課徴収グループ 電話:047-712-8542
認定グループ 電話:047-712-8543
            047-712-8544
包括支援グループ 電話:047-712-8545