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要介護認定等に係る情報の提供・申請方法
【重要】令和8年4月1日より申請書類が変更になります。
令和8年3月31日までの申請はこちらをご確認ください。
令和8年4月1日からの申請はこちらをご確認ください。
市川市では要介護認定及び要支援認定のため、被保険者の認定調査票や主治医意見書を保有しています。これらの書類を、介護サービス計画作成等のため被保険者と介護サービスの提供に係る契約を締結している地域包括支援センター及び居宅介護支援事業所等に対して提供を行っています。
1．申請できる者
要介護の被保険者の情報提供
被保険者と介護サービスの提供に係る契約を締結している居宅介護支援事業所等（施設も含む）
要支援の被保険者の情報提供
被保険者と介護予防サービスの提供に係る契約を締結している地域包括支援センター（高齢者サポートセンター）及び介護予防支援の指定を受け被保険者と介護予防サービスの提供に係る契約を締結している居宅介護支援事業所
2．提供できる情報
1．認定調査票（基本調査及び特記事項）
当該被保険者の同意が得られているものに限り、提供することができます。
2．主治医意見書
当該被保険者及び記載した主治医の同意が得られているものに限り、提供することができます。
※1、2ともに受付日時点において、市で保有する直近の情報を提供します。対象の被保険者が要介護認定・要支援認定の申請中の場合は申請時期にご留意ください。
3．申請方法
1．窓口：市川市役所第1庁舎2階 介護保険課窓口 又は 行徳支所 介護福祉相談窓口
2．郵送：宛先 〒272-8501 市川市八幡1丁目1番1号
市川市 介護保険課 認定グループ 情報提供担当
電話番号 047-712-8543
4．申請書類【令和8年3月31日まで】
必要書類は下記4点（郵送の場合は5点）となり、書類に不足がある場合は申請を受け付けることができません。申請前に下記書類がすべて揃っていることを確認してください。
(1)市川市保有個人情報提供依頼書
(2)利用者の契約書のコピー（契約書の1ページ目）
(3)利用者の契約書のコピー（契約書の契約日・甲乙の署名押印のページ）
(4)申請者の本人確認書類のコピー
(5)返信用封筒（郵送受け取りの場合のみ）
（1）市川市保有個人情報提供依頼書
記入例及び「5．よくある質問」を確認し、記入してください。
（2）利用者の契約書のコピー（契約書の1ページ目）
甲乙が契約を締結する旨記載されているページをコピーしてください（白黒可）。
（3）利用者の契約書のコピー（契約書の契約日・甲乙の署名押印のページ）
契約書の契約日・甲乙の署名押印が確認できるページをコピーしてください（白黒可）。
（4）申請者の本人確認書類のコピー
居宅介護支援事業所等：2点／介護支援専門員証（ケアマネ証）と従業員証（名刺も可）
地域包括支援センター（高齢者サポートセンター）：1点／業務委託証明書
（5）返信用封筒（郵送受け取りの場合のみ）
返信用の宛先を書き、110円切手を貼付してください。
なお、切手が不足している場合は「料金受取人払い」で送付します。
5．よくある質問【令和8年3月31日まで】
・その他
提供依頼書について
Q．社判は事業所の管理者印で代用できますか。
A．代用できません。必ず法人の社判を押印してください。なお、社判をカラーコピーした依頼書は受け付けることができません。
〇 法人の社判
× 居宅介護支援事業所の印
× 居宅介護支援事業所代表者（管理者・施設長等）の印
× ケアマネジャーの認め印
Q．1度の申請で依頼書が2枚以上になる場合、すべての依頼書に「依頼者欄」「事業所名」の記入及び「社判」の押印が必要ですか。
A．2枚目以降の依頼書には「依頼者欄」「事業所名」の記載及び「社判」の押印は必要ありません。「提供を希望する保有個人情報の内容」のみ記入してください。
契約書のコピーについて
Q．契約書のコピーは契約日・甲乙の署名押印が確認できるページのみで足りますか。
A．いいえ、契約書の1ページ目（甲乙が契約を締結する旨記載されているページ）のコピーも必要です。
Q．契約書は重要事項説明書のコピーで代用できますか。
A．代用できません。契約書のコピーが必要です。
その他
Q．窓口で申請し、郵送で受け取りたいのですが。
A．申請時に返信用封筒（宛先を記載し110円切手を貼り付けたもの）を提出してください。
Q．依頼した情報は必ず提供されますか。
A．いいえ、当該被保険者の同意が得られていない場合や当該被保険者の主治医の同意が得られていない場合、転入継続のため本市で情報を保有していない場合や提供可能な介護度でない場合等は提供することができません。
4．申請書類【令和8年4月1日から】
1．窓口で申請する場合
提出書類
(1)要介護認定等に係る情報提供申出書
(2)返信用封筒（郵送受取希望の場合のみ）
提示書類
(3)申出者の本人確認書類
(4)被保険者と契約を締結していることが分かる契約書の署名のページ（契約日が入っているもの）
※ただし、居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を事前に市川市に提出されている場合には契約書の提示は必要ありません。
2．郵送で申請する場合
提出書類
(1)要介護認定等に係る情報提供申出書
(2)返信用封筒（郵送受取希望の場合のみ）
(3)申出者の本人確認書類のコピー
(4)被保険者と契約を締結していることが分かる契約書の署名のページのコピー（契約日が入っているもの）
※ただし、居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を事前に市川市に提出されている場合には契約書の提出は必要ありません。
（1）要介護認定等に係る情報提供申出書
記入例及び「5．よくある質問」を確認し、記入してください。
（2）返信用封筒（郵送受取希望の場合のみ）
返信用の宛先を記入し、110円切手を貼付してください。なお、切手が不足している場合には「不足料金受取人払」で送付します。
（3）申出者の本人確認書類
居宅介護支援事業所等：従業員証（写真付） 又は 名刺＋介護支援専門員証
高齢者サポートセンター：業務委託証明書
他市区町村の地域包括支援センター：従業員証（写真付） 又は 名刺＋介護支援専門員証
（4）被保険者と契約を締結していることが分かる契約書の署名のページ（契約日が入っているもの）
契約書の契約日、甲乙の署名が確認できるページを提示、提出してください。
5．よくある質問【令和8年4月1日から】
・その他
提供申出書について
Q．事業所の押印は必要ですか。
A．いいえ、必要ありません。
Q．1度の申請で申出書が2枚以上になる場合、すべての申出書に（申出者）の欄の記入が必要ですか。
A．はい、必要です。
契約書について
Q．契約書は重要事項説明書で代用できますか。
A．いいえ、代用できません。
その他
Q．窓口で申請し、郵送で受け取りたいのですが。
A．申請時に返信用封筒（返信用封筒の宛先を記入し、110円切手を貼ったもの）を提出してください。
Q．申請した情報は必ず提供されますか。
A．いいえ、当該被保険者の同意が得られていない場合や記載した主治医の同意が得られていない場合、転入継続のため本市で情報を保有していない場合や提供可能な介護度でない場合等は提供することができません。
6．情報提供を受けた事業所等の遵守事項
ア．情報提供された資料に係る情報を本人の介護サービス計画作成等以外の目的に使用しないこと。
イ．情報提供された資料を厳重に管理し、紛失及び破損しないよう適正な管理に努めること。
ウ．本人との居宅介護支援等の提供に係る契約関係が終了したときは、情報漏洩のおそれのない方法で情報提供された資料を破棄すること。
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