更新日： 2024年7月1日

要介護認定等にかかる個人情報の外部提供（情報開示）について

市川市では要介護認定のため、被保険者の主治医意見書や認定調査票を保有しています。これらの書類は、介護サービス計画等作成のため被保険者と介護サービス利用のための契約を締結している居宅介護支援事業所等に対して提供を行っています。

1．申請できる者

要介護の被保険者の情報開示

被保険者と介護サービス利用のための契約を締結している居宅介護支援事業者等（施設等も含む）

要支援の被保険者の情報開示

被保険者と介護予防サービス利用のための契約を締結している地域包括支援センター（高齢者サポートセンター）及び、介護予防支援の指定を受け被保険者と介護予防サービス利用のための契約を締結している居宅介護支援事業所

2．提供できる個人情報

• （1）認定調査票（基本調査及び特記事項）
  • 申請時に、当該被保険者の同意が得られているものに限り、提供することができます。
• （2）主治医意見書
  • 当該被保険者の主治医の同意が得られているものに限り、提供することができます。
• ※（1）、（2）ともに受付日時点において市で保有する直近の情報を提供します。対象となる被保険者が要介護・要支援認定を申請中の場合は情報開示の申請時期にご留意ください。

3．申請方法

（1）窓口

市役所第1庁舎 介護保険課　または　行徳支所介護福祉相談窓口

（2）郵送

宛先　〒272－8501　市川市八幡1丁目1番1号
市川市　介護保険課　認定グループ　情報開示担当
電話　047－712－8543

4．申請書類

必要書類は下記4点（郵送の場合は5点）となり、書類に不足がある場合は申請を受け付けることができません。申請前に下記書類がすべて揃っていることを確認してください。

（1）市川市保有個人情報提供依頼書

記入例及び「5．よくある質問」を確認し、記入してください。

• 依頼書及び記入例（Word）
• 依頼書及び記入例（PDF）
  

（2）利用者の契約書のコピー（契約書の1ページ目）

甲乙が契約を締結する旨記載されているページをコピーしてください（白黒可）。

（3）利用者の契約書のコピー（契約書の契約日・甲乙の署名押印のページ）

契約書の契約日・甲乙の署名押印が確認できるページをコピーしてください（白黒可）。

（4）申請者の本人確認書類のコピー

居宅介護支援事業所等

2点／介護支援専門員証（ケアマネ証）と従業員証（名刺も可）

地域包括支援センター
（高齢者サポートセンター）

1点／業務委託証明書

（5）返信用封筒（郵送受け取りの場合のみ）

返信用の宛先を書き、94円切手を貼付してください。
なお、切手が不足している場合は「料金受取人払い」で送付します。

5．よくある質問

提供依頼書について

• Q.社判は事業所の管理者印で代用できますか。
• A.代用できません。必ず法人の社判を押印してください。
  なお、社判をカラーコピーした依頼書は受け付けることができません。
  〇　法人の社判
  ×　居宅介護支援事業所の印
  ×　居宅介護支援事業所代表者（管理者・施設長等）の印
  ×　ケアマネジャーの認め印

• Q.1度の申請で依頼書が2枚以上になる場合、すべての依頼書に「依頼者欄」「事業所名」の記入及び「社判」の押印が必要ですか。
• A. 2枚目以降の依頼書には「依頼者欄」「事業所名」の記載及び「社判」の押印は必要ありません。
  「提供を希望する保有個人情報の内容」のみ記入してください。

契約書のコピーについて

• Q.契約書のコピーは契約日・甲乙の署名押印が確認できるページのみで足りますか。
• A.いいえ、契約書の1ページ目（甲乙が契約を締結する旨記載されているページ）のコピーも必要です。

• Q.契約書は重要事項説明書のコピーで代用できますか。
• A.代用できません。契約書のコピーが必要です。

その他

• Q.窓口で申請し、郵送で受け取りたいのですが。
• A.申請時に返信用封筒（宛先を記載し94円切手を貼り付けたもの）を提出してください。

• Q.依頼した情報は必ず提供されますか。
• A.いいえ、当該被保険者の同意が得られていない場合や当該被保険者の主治医の同意が得られていない場合、転入継続のため本市で情報を保有していない場合や提供可能な介護度でない場合等は提供することができません。

注意事項

個人情報の提供を受けた方は、次の事項を遵守してください。

• ア．提供情報を介護サービス計画作成の目的以外に利用しないでください。
• イ．提供情報を第三者に、提供しないでください。
  ただし、市川市が定めた同意により、予め当該被保険者から同意を得た場合は、サービス担当者会議において、市川市が提供した提供情報を用いることができます。
• ウ．提供情報を保有する必要がなくなったときは、速やかに当該提供情報を裁断等により破棄してください。
• エ．提供情報を、サービス担当者会議で利用する場合を除き、複写し、又は複製しないでください。
  また、会議終了後は速やかに回収し、裁断等により破棄してください。
• オ．提供情報の紛失及び盗難が無いよう適切に管理してください。提供情報の紛失や盗難があった場合及び提供目的以外に利用された場合は、直ちに報告してください。

6．書類の提出・郵送先

〒272－8501
市川市八幡1丁目1番1号
市川市　介護保険課　認定グループ　情報開示担当
電話　047－712－8543