更新日: 2022年4月18日

要介護認定等にかかる個人情報の外部提供(情報開示)について

市川市の被保険者の介護サービス計画等作成のために、要介護認定等に係る個人情報の提供を求める手続きは以下の通りです。

1.申請できる者

被保険者とケアプラン作成のために居宅介護支援契約を締結している居宅介護支援事業者等(施設等も含む)

2.提供できる個人情報

  • (1)認定調査票(基本調査及び特記事項)
    • 申請時に、当該被保険者の同意が得られているものに限り、提供することができます。
  • (2)主治医意見書
    • 当該被保険者の主治医の同意が得られているものに限り、提供することができます。

3.申請方法

市役所本庁舎 介護福祉課窓口または郵送

4.提供の手続き等

申請に必要な書類は、事業者により異なります。

下記フローチャートから確認してください。

<フローチャート>

  • Q.被保険者とケアプラン作成のために居宅介護支援契約を締結している居宅介護支援事業者等(施設等を含む)である

  →いいえ →5.申請書類(C)に進む

  →はい  →Q.市川市と個人情報の外部提供について覚書を締結したことがある

→いいえ →5.申請書類(A)に進む

→はい  →5.申請書類(B)に進む

5.申請書類

(A)に該当する事業者の必要書類

【必要書類等】

  • (1)個人情報の外部提供に関する覚書(両面印刷/2部)※押印欄あり
  • (2)市川市個人情報外部提供等申請書(第4号様式)※押印欄あり
  • (3)被保険者一覧
  • (4)利用者の契約書のコピー
    • ※契約書1ページ目(甲乙が契約を締結する旨記載されているページ)及び契約日・甲乙の署名押印が確認できるページのコピー。
  • (5)申請者の本人確認書類の写し(2点/ケアマネ証と従業員証(名刺も可))
  • (6)返信用封筒(郵送受け取りの場合のみ)※94円切手貼付
  • (7)情報開示申請時チェックリスト

 申請書類のフォーマットは「6.申請書類フォーマット」にあります。

  • ※必ず、「申請書類記入例」と「情報開示申請時チェックリスト」を確認し、作成及びご提出をお願いします。

(B)に該当する事業者(情報開示2回目以降)の必要書類

【必要書類等】

  • (1)被保険者一覧
  • (2)利用者の契約書のコピー
    • ※契約書1ページ目(甲乙が契約を締結する旨記載されているページ)及び契約日・甲乙の署名押印が確認できるページのコピー。
  • (3)申請者の本人確認書類(2点/ケアマネ証と従業員証(名刺も可))
  • (4)返信用封筒(郵送受け取りの場合のみ)※94円切手貼付
  • (5)ケアプラン作成のための「覚書乙欄」確認書兼変更届(各年度初回の申請時のみ提出が必要です。これは、覚書の記載内容の変更の有無について確認するもので、変更の有無にかかわらず提出が必要です。)

 申請書類のフォーマットは「6.申請書類フォーマット」にあります。

  • ※必ず、「申請書類記入例」と「情報開示申請時チェックリスト」を確認し、作成及びご提出をお願いします。

(C)個人による申請について

主治医意見書や認定調査票等個人情報の閲覧等を請求される方は、介護福祉課 認定グループまでお問い合わせください。

6.申請書類フォーマット

(A)に該当する
事業者
(情報開示初回)
(B)に該当する
事業者
(情報開示2回目以降)
1 個人情報の外部提供に関する覚書
(両面印刷/2部)※押印欄あり
WORD PDF
必要 不要
2 市川市個人情報外部提供等申請書
(第4号様式)※押印欄あり
WORD PDF
必要 不要
3 被保険者一覧
WORD PDF
必要 必要
4 情報開示申請時チェックリスト
EXCEL PDF
必要 不要
5 ケアプラン作成のための「覚書乙欄」確認書兼変更届
WORD PDF
不要 覚書締結後、各年度初回の申請時のみ
6 申請書類記入例
PDF

6)注意事項

個人情報の提供を受けた方は、次の事項を遵守してください。

  • ア.提供情報を介護サービス計画作成の目的以外に利用しないでください。
  • イ.提供情報を第三者に、提供しないでください。
    ただし、市川市が定めた同意により、予め当該被保険者から同意を得た場合は、サービス担当者会議において、市川市が提供した提供情報を用いることができます。
  • ウ.提供情報を保有する必要がなくなったときは、速やかに当該提供情報を裁断等により破棄してください。
  • エ.提供情報を、サービス担当者会議で利用する場合を除き、複写し、又は複製しないでください。
    また、会議終了後は速やかに回収し、裁断等により破棄してください。
  • オ.提供情報の紛失及び盗難が無いよう適切に管理してください。提供情報の紛失や盗難があった場合及び提供目的以外に利用された場合は、直ちに報告してください。
  • ※上記に掲げる遵守事項を守れない場合、又は覚書の規定に違反した場合は、覚書が解除され個人情報の提供ができなくなります。

7)書類の提出・郵送先

〒272-8501
市川市八幡1-1-1
市川市 介護福祉課 認定グループ 情報開示担当
電話 047-712-8543

このページに掲載されている
情報の問い合わせ

市川市 福祉部 介護福祉課

〒272-8501
千葉県市川市八幡1丁目1番1号

管理グループ
電話 047-712-8540 FAX 047-712-8733
資格給付グループ
電話 047-712-8541
賦課徴収グループ
電話 047-712-8542
認定グループ
電話 047-712-8543、047-712-8544
包括支援グループ
電話 047-712-8545