未熟児養育医療給付申請について

市川市に住民票があり、次のいずれかの症状があり指定養育医療機関の医師が入院治療を必要と認めた乳児が対象です。

出生時体重
　・2,000グラム以下

一般状態
　・運動不安又はけいれんがあること
　・運動が異常に少ないこと

体温
　・摂氏34度以下

呼吸器・循環器
　・強度のチアノーゼが持続すること又はチアノーゼの発作を繰り返すこと
　・呼吸数が毎分50を超えて増加傾向にあること又は呼吸数が毎分30以下であること
　・呼吸器又は循環器に出血傾向が強いこと

消化器系
　・生後24時間以上排便がないこと
　・生後48時間以上嘔吐が続いていること

黄疸
　・生後数時間以内に現れること又は異常に強い黄疸があること


詳細はこども家庭相談課(電話047-377-4511)にお問い合わせ下さい。

 

・指定養育医療機関で行われる未熟児養育医療に関する医療給付が対象となります。
・但し、対象となるのは「健康保健適用分」のみで、健康保険適用外分（おむつ、差額ベッド代等）は対象外です。
・医療費の精算時は、健康保険適用外分（おむつ、差額ベッド代等）を指定養育医療機関の窓口で支払っていただく必要があります。

・世帯の市（区町村）民税額に応じて自己負担金が生じます。
・自己負担金については別途子育て給付課から納入通知書が送付されます。
    納入通知書についてご不明な点は子育て給付課　047-334-1111（代）にお問い合わせください。
 

申請に来る方により、必要書類が異なります。ご注意ください。

1）申請に来る方が扶養義務者の場合

• 下表の申請に必要な物[1]～[5]
• 扶養義務者のマイナンバーカード又は通知カードの写し、マイナンバーが記載された住民票の写しなど、扶養義務者のマイナンバーが確認できるもの
• 扶養義務者の運転免許証又はパスポートなど、扶養義務者の本人確認ができるもの

• ※マイナンバーカードを持っている場合、マイナンバーカードのみでマイナンバーの確認と本人確認が可能です。マイナンバーカードのみご持参ください。

2）申請に来る方が扶養義務者でない場合

• 下表の申請に必要な物[1]～[5]
• 扶養義務者が記入した委任状（PDFダウンロード）
• 扶養義務者のマイナンバーカード又は通知カードの写し、マイナンバーが記載された住民票の写しなど、扶養義務者のマイナンバーが確認できるもの
• 申請に来る方の運転免許証又はパスポートなど、申請に来る方の本人確認ができるもの

• ※マイナンバーカードと通知カードの違い

マイナンバーカード

記載事項が（正面）顔写真、氏名、住所、生年月日など（裏面）個人番号、氏名などが記載されたカード

通知カード

氏名、住所、生年月日、個人番号（顔写真なし）が記載されたもの

• ※本人確認書類についてはこちらをご参照ください→手続き・届出・申請の時有効である本人確認書類をご提示ください

	必要なもの	注意点
[1]	申請書　（PDFダウンロード）	扶養義務者が記入する書類です。 ※お子様のマイナンバー及び扶養義務者のマイナンバーの記入が必要です。
[2]	意見書　（PDFダウンロード）	医師に記入してもらう書類です。こちらの用紙を指定養育医療機関へお持ちください。
[3]	世帯調書（PDFダウンロード）	扶養義務者が記入する書類です。 ※世帯全員のマイナンバーの記入が必要です。
[4]	同一世帯の所得がある方全員分の 市町村民税額などを証明する書類 ※コピー不可 ※証明書が旧姓の場合、 免許証や戸籍抄本などが必要になります	※自己負担金額の決定には、同一世帯の所得がある方全員分の書類が必要です。 書類は以下のいずれか（アからエ）になります。必ず原本をご用意ください。 ※ 証明書の他に書類が必要な場合がありますので、事前にお問い合わせください。 ア　市（区町村）民税が課税の方　：市（区町村）民税の課税証明書 イ　市（区町村）民税が非課税の方：市（区町村）民税の非課税証明書 ウ　生活保護を受給されている方　：生活保護受給証明書 エ　支援決定されていることの証明書（中国残留邦人等の支援給付世帯の方） ※アとイの書類の提出を省略できる場合があります 　基準日（1月1日）に市川市に住民登録がある方 　[1]申請書にある「公簿の確認の同意欄」への署名により提出を省略ができます。 　基準日（1月1日）に市川市に住民登録がない方 　市（区町村）民税の課税内容を転入前の市区町村に照会する　同意書への署名により提出を省略できます。 ※養育医療の給付月によって基準日が異なります。 　1月から6月　前年の1月1日 　7月から12月　その年の1月1日 （給付月が6月と7月をまたがる場合は2年分必要になります） ※ウとエの書類については、[1]申請書の「公簿の確認の同意欄」への署名により提出を省略できます。 ※公簿で確認が取れない場合は、改めて提出をお願いすることがあります。
[5]	お子様の健康保険被保険者証 のコピー1部	被保険者証が用意できない場合は、資格証明書を提出してください。 なお、資格証明書の場合は、後日被保険者証の提示が必要です。

申請した内容に変更等が生じた場合、届出が必要となります。届出内容によって必要な書類が異なります。
届出をされる際はこども家庭相談課まで必ずご連絡ください。

[1]変更
・養育医療券の有効期間より入院が延びる場合、養育医療券の変更（PDFダウンロード）
・転院等による指定養育医療機関の変更（PDFダウンロード）
・世帯構成の変更（PDFダウンロード）
・市区町村民税額の変更
・お子様の住所（市内転居）や保険証の変更（PDFダウンロード）


[2]再交付
・養育医療券を紛失した場合（PDFダウンロード）

※重要※
受給期間中に市外へ転出された場合には、新しい住所地の市区町村へ新たな申請が必要です。 

市川市こども家庭相談課　市川市八幡1－1－1　お問い合わせ先　TEL　047-377-4511　　
南行徳こども家庭センター(南行徳市民センター内)　市川市南行徳1－21－1　TEL　047-359-8785

平日8時45分から17時15分まで　（12月29日から1月3日までを除く）