更新日: 2024年4月11日

居宅介護支援の指定・届出

「電子申請届出システム」について

 介護サービス事業所の指定申請等における「電子申請届出システム」について、本市では令和5年7月1日より運用開始します。
 ご案内を確認いただき、ぜひ利用のご検討をお願いいたします。

指定の申請について

1.事前相談

市川市の指定を希望される場合、事前相談が必要となります。事前相談の希望日をご連絡のうえ、事前相談書(Word版PDF版)および平面図をメールまたはFAXでご提出ください。
なお、既に運営している事業者については、事前相談を必須としません。その場合は、電話で指定を受けたい旨をお伝えください。

2.指定申請書類の提出

申請にあたっては、『指定申請の手引き』(PDF版)を確認してください。

提出物
指定申請の手引きに記載の書類
提出期限
指定希望日の前々月の15日(閉庁日の場合は翌開庁日)まで
※指定は毎月1日付で行います。 例)3月16日~4月15日申請分の指定日は6月1日。
 工事遅延や書類不備の場合等、希望日に指定が出来ない場合もございます。
提出方法
電子申請届出システム、メール、郵送

様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。

3.現地確認および指定通知書の発出

申請書類を確認したのち、現地確認に伺わせていただきます。
審査終了後、指定通知書を送付しますので、事業所の見やすい場所に標示してください。

指定更新の申請について

指定有効期限の満了日が近づいてきた事業所には更新手続きの案内をします。
申請にあたっては、『指定更新申請の手引き』(PDF版)を確認してください。

提出物
指定更新申請の手引きに記載の書類
提出期限
案内した提出日
提出方法
電子申請届出システム、メール、郵送

様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。
審査終了後、指定更新通知書を送付しますので、事業所の見やすい場所に標示してください。

変更の届出について

事業所の名称などに変更があった場合、変更後10日以内に変更届出書を提出してください。
平面図の変更または事業所の移転を予定している場合は事前にご連絡ください。
管理者確保のための計画書の提出が必要な場合、必ず提出前にご相談ください。
提出物
変更届出書、付表、添付書類一覧(変更時)に記載されている書類
提出期限
変更後10日以内
提出方法
電子申請届出システム、メール、郵送

様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。

再開届について

事業所を再開する場合、再開した日から10日以内に再開届出書を提出してください。

提出期限
再開後10日以内
提出方法
電子申請届出システム、メール、郵送

廃止・休止届について

事業所を廃止または休止する場合、廃止または休止する1か月前までに廃止・休止届出書を提出してください。

提出期限
廃止または休止の1か月前まで
提出方法
電子申請届出システム、メール、郵送

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

以下の場合、体制等に関する届出書の提出が必要です。

  • 指定申請を行うとき
  • 新たに加算、減算を取得するとき
  • 取得している加算、減算を取り下げるとき
  • 取得している加算、減算などに係る体制に変更が生じたとき

届出にあたっては、『介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出 添付書類と注意事項』(PDF版)  ※こちらは現在作成中です。ご不明点は別途お問い合わせください。

提出物
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
添付書類(「介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出 添付書類と注意事項」に記載の書類)
提出期限
算定月の前月の15日まで(15日が閉庁日の場合は翌開庁日まで)
  • *基準に該当しなくなった場合には速やかに提出してください。
提出方法
電子申請届出システム、メール、郵送

様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。

申請様式一覧

申請書・届出様式

様式名 ファイル
1 指定申請書 Excel PDF
2 指定更新申請書 Excel PDF
3 変更届出書 Excel PDF
4 再開届出書 Excel PDF
5 廃止・休止届出書 Excel PDF

付表

様式名 ファイル
1 付表第二号(十一) 居宅介護支援 Excel PDF

標準様式等

様式名 ファイル
1 添付書類一覧(指定・更新申請時) Excel PDF
2 添付書類一覧(変更時) Excel PDF
3 勤務表 居宅介護支援(標準様式1) Excel
4 管理者経歴書(標準様式2) Excel PDF
5 平面図(標準様式3) Excel PDF
6 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(参考様式8) Word PDF
記入例(PDF)
7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5) Excel PDF
8 誓約書(標準様式6) Excel PDF
9 介護支援専門員一覧(参考様式7) Excel PDF
10 管理者確保のための計画書 ※要事前相談
Excel PDF

体制届等様式

様式名 ファイル
1 介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出 添付書類と注意事項 PDF
2 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 Excel PDF
3 別紙1-1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel PDF
4 別紙36 特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 Excel PDF
5 別紙36-2 特定事業所加算(A) Excel PDF
6 特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算に係る届出書の添付書類について PDF
7 特定事業所医療介護連携加算の基準順守譲状況確認表(参考様式11) Excel PDF

このページに掲載されている
情報の問い合わせ

市川市 福祉部 介護保険課

〒272-8501
千葉県市川市八幡1丁目1番1号

管理グループ
電話 047-712-8540 FAX 047-712-8733
資格給付グループ
電話 047-712-8541
賦課徴収グループ
電話 047-712-8542
認定グループ
電話 047-712-8543、047-712-8544
施設グループ
電話 047-712-8548