更新日： 2022年7月11日
居宅介護支援の指定・届出
指定の申請について
1.事前相談
市川市の指定を希望される場合、事前相談が必要となります。事前相談の希望日をご連絡のうえ、事前相談書（Word版・PDF版）および平面図をメールまたはFAXでご提出ください。
なお、既に運営している事業者については、事前相談を必須としません。その場合は、電話で指定を受けたい旨をお伝えください。
2.指定申請書類の提出
申請にあたっては、『指定申請の手引き』（PDF版）を確認してください。
- 提出物
- 指定申請の手引きに記載の書類
- 提出期限
- 指定希望日の前々月の15日（閉庁日の場合は翌開庁日）まで
- 提出方法
- メールまたは郵送
様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。
3.現地確認および指定通知書の発出
申請書類を確認したのち、現地確認に伺わせていただきます。
審査終了後、指定通知書を送付しますので、事業所の見やすい場所に標示してください。
指定更新の申請について
指定有効期限の満了日が近づいてきた事業所には更新手続きの案内をします。
申請にあたっては、『指定更新申請の手引き』（PDF版）を確認してください。
- 提出物
- 指定更新申請の手引きに記載の書類
- 提出期限
- 案内した提出日
- 提出方法
- メールまたは郵送
様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。
審査終了後、指定更新通知書を送付しますので、事業所の見やすい場所に標示してください。
変更の届出について
事業所の名称などに変更があった場合、変更後10日以内に変更届出書を提出してください。※平面図の変更または事業所の移転を予定している場合は事前にご連絡ください。
※管理者確保のための計画書の提出が必要な場合、必ず提出前にご相談ください。
- 提出物
- 変更届出書、添付書類一覧（変更時）に記載されている書類
- 提出期限
- 変更後10日以内
- 提出方法
- メールまたは郵送
様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。
再開届について
事業所を再開する場合、再開した日から10日以内に再開届出書を提出してください。
- 提出期限
- 再開後10日以内
- 提出方法
- メールまたは郵送
廃止・休止届について
事業所を廃止または休止する場合、廃止または休止する1か月前までに廃止・休止届出書を提出してください。
- 提出期限
- 廃止または休止の1か月前まで
- 提出方法
- メールまたは郵送
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
以下の場合、体制等に関する届出書の提出が必要です。
- 指定申請を行うとき
- 新たに加算、減算を取得するとき
- 取得している加算、減算を取り下げるとき
- 取得している加算、減算などに係る体制に変更が生じたとき
届出にあたっては、『介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出 添付書類と注意事項』（PDF版）を確認してください。
- 提出物
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
添付書類（「介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出 添付書類と注意事項」に記載の書類） - 提出期限
- 算定月の前月の15日まで（15日が閉庁日の場合は翌開庁日まで）
- ＊基準に該当しなくなった場合には速やかに提出してください。
- 提出方法
- メールまたは郵送
様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。
申請様式一覧
申請書・届出様式
| 様式名 | ファイル | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 指定申請書（様式第1号） | Excel | |
| 2 | 指定更新申請書（様式第3号の2） | Excel | |
| 3 | 変更届出書（様式第4号） | Excel | |
| 4 | 再開届出書（様式第5号） | Excel | |
| 5 | 廃止・休止届出書（様式第6号） | Excel | |
付表
| 様式名 | ファイル | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 付表10 居宅介護支援 | Excel | |
参考様式
| 様式名 | ファイル | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 添付書類一覧（指定・更新申請時） | Excel | |
| 2 | 添付書類一覧（変更時） | Excel | |
| 3 | 勤務表 居宅介護支援（参考様式1） | Excel | |
| 4 | 管理者経歴書（参考様式2） | Excel | |
| 5 | 平面図（参考様式3） | Excel | |
| 6 | 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（参考様式8） | Word | |
| 記入例（PDF） | |||
| 7 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5） | Excel | |
| 8 | 誓約書（参考様式6） | Excel | |
| 9 | 介護支援専門員一覧（参考様式7） | Excel | |
| 10 | 管理者確保のための計画書 ※要事前相談 |
Excel | |
体制届等様式
| 様式名 | ファイル | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出 添付書類と注意事項 | ||
| 2 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel | |
| 3 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel | |
| 4 | 特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙10-3） | Excel | |
| 5 | 特定事業所加算（A）に係る届出書（別紙10-4） | Excel | |
| 6 | 特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算に係る届出書の添付書類について | ||
| 7 | 情報通信記等の活用等の体制に係る届出書（別紙10-5） | Excel | |
| 8 | 特定事業所医療介護連携加算の基準順守譲状況確認表（参考様式11） | Excel | |
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情報の問い合わせ
市川市 福祉部 福祉政策課
〒272-8501
千葉県市川市八幡1丁目1番1号
- 政策グループ
- 電話 047-712-8546 FAX 047-712-8741
- 施設グループ
- 電話 047-712-8548 FAX 047-712-8741