医療・介護関係者の皆様へ

在宅医療・介護の現場を支える専門職の方々が、医療と介護の連携を円滑に進めていくために、地域包括支援課では、第8期高齢者福祉計画・介護保険事業計画に基づき、以下のことを実施しております。

在宅医療と介護の提供体制の構築推進

市内の医療機関と介護関係団体と行政が連携できるよう、市川市在宅医療・介護連携推進に関する会議や、訪問看護ステーションとの意見交換会、市川市医療ソーシャルワーカー等地域連携会議を実施しております。

医療・介護関係者の情報共有の支援

医療・介護関係者の連携を推進するために、状態の変化等に応じて速やかに情報共有が行われるよう、情報共有ツールの普及・活用を支援しております。

（1）多職種連携地域包括ケアシステム（株式会社カナミックネットワークのシステム）

医療や介護を必要とされている方が、ご自宅で安心して生活することができるよう、在宅医療・介護に関わる多職種が連携して支援を行うためのネットワークシステムです。
システムを利用することによって、支援のために必要な情報が速やかに共有され、多職種連携を容易にし、一貫した支援を受けることができます。

多職種連携地域包括ケアシステムのご案内（PDF）

（2）リビングウィル

市川市版「私のリビングウィル」はそれぞれの人生の最終段階の過ごし方を具体的に考えていくための手段の一つとして活用していただくものです。

リビングウィルに記入した内容は家族やかかりつけ医、または、在宅で療養されている方は支援にあたっている訪問看護師やケアマネジャーなど医療や介護の専門職に伝えて、繰り返し話し合い、共有することが大切です。

• 市川市版「私のリビングウィル」（PDF）
• リビングウィルの活用事例や進め方（例）（PDF）

（3）救急医療情報キット

かかりつけ医療機関、緊急連絡先などを記載する救急医療情報シートや「私のリビングウィル」（医療に関する希望・私が大切にしていること）、薬剤情報提供書を専用の容器に入れ、冷蔵庫に保管しておき、万が一の救急時に備えるための道具です。

救急医療情報キットの活用について（PDF）

（4）心不全手帖

患者さん自身が心不全をよく理解して、体調を記載し、支援に関わる専門職と情報を共有することによって、症状の悪化を防ぐことを目的としています。

かかりつけ医から手帖の使い方を含め説明していただいた上でお渡ししているものです。

（5）残薬相談書

介護支援専門員の方々が、利用者宅に残っているお薬に気づいた際に、薬剤師の 残薬相談へつなぐ際に使用していただくものです。

介護支援専門員の皆様には是非、下記のPDFをダウンロードし、ご利用ください。

• 介護支援専門員の皆様「残っているお薬はありませんか」（PDF）
• 薬局への残薬相談書（FAX送信票）（PDF）

医師と介護支援専門員との情報共有ツールについて

診療情報提供書(市川市医師会と市川市介護支援専門員協議会が作成)のご案内

介護支援専門員が担当している利用者の医療情報を医師へ確認するための書面です。
「承諾書」と「診療情報提供書」の2部構成となっています。

お問合せ先

市川市介護支援専門員協議会
事務局　しらぎく園居宅介護支援事業所
電話 047-371-4943

地域の医療及び介護の資源の把握

病院連携窓口一覧について

医療・介護関係者が医療機関への入退院時における医療と介護の連携を図りやすくすることを目的に、病院連携窓口一覧を作成しています。
訪問看護師や介護支援専門員の方々が医療機関へ連絡する際に是非ご活用ください。

病院連携窓口一覧(PDF)

市内訪問看護ステーション一覧について

地域の医療資源の一つである、訪問看護ステーションの一覧を作成しています。

市内訪問看護ステーション一覧（PDF）

入退院支援における多職種連携ルールについて

入退院に際し、入院医療と在宅医療・介護とが連携し、切れ目のない支援を提供することによって、在宅から入院、そして退院後在宅へとスムーズな移行を目指すことを目的とし、作成しております。

病院の入退院調整担当者（MSW・退院調整看護師）と高齢者サポートセンターや居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）が、情報共有を確実に行っていくための標準的な方法を示したものです（なお、強制力を持つものではありません）

是非、ご活用ください。

入退院支援の多職種連携ルール（PDF）

医療・介護関係者の研修

在宅医療・介護連携に関する相談支援

医療・介護関係者等から在宅医療と介護の連携に関するご相談の受付や支援を行います。

問い合わせ先

福祉部　地域包括支援課

047（712）8521