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届出様式のダウンロード

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更新日: 2017年1月26日

         ※地域密着型サービスの申請様式等一覧はこちらです。

         ※業務管理体制についての届出様式一覧はこちらです。

         ※介護予防支援事業所の申請様式等一覧はこちらです。

     ※介護予防・日常生活支援総合事業の申請様式等一覧はこちらです。

            
No 届出様式一覧(PDF形式)

その他の形式

1 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 Word
2 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型用) Word
3 様式第1号介護保険資格取得・異動・喪失届 Word
4 様式第2号介護保険住所地特例適用・変更・終了届 Word
5 様式第3号介護保険被保険者証交付申請書 Word
6 様式第4号介護保険被保険者証等再交付申請書 Word
7 様式第5号介護保険要介護認定・要支援認定申請書
 必ず1枚の用紙の表と裏に両面印刷して下さい。
   記載例(新規申請)はこちら  記載例(区分変更)はこちら
   16疾病名一覧はこちら
 
8 様式第17号 支給申請書
○ 対象サービス費
  ・介護保険居宅介護(介護予防)サービス費 ・特例居宅介護(介護予防)サービス費
  ・地域密着型介護(介護予防)サービス費 ・特例地域密着型介護(介護予防)サービス費
  ・居宅介護(介護予防)サービス計画費 ・特例居宅介護(介護予防)サービス計画費
  ・施設介護サービス費 ・特例施設介護サービス費
  ・特定入所者介護(介護予防)サービス費 ・特例特定入所者介護(介護予防)サービス費
Word
9 様式第19号  介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書一式  
10 様式第20号  介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書一式  
11 様式第21号の3 高額介護(介護予防)サービス費申請書 Word
12 様式第27号介護保険負担限度額認定申請書  
13 過誤申請書 (請求取下依頼書)    記載例はこちら  
14 住所地特例連絡票 Excel
15 請求書 Word
16 委任状 Excel
17 同意書 Excel
18 申出書 Excel
19 口座振込先変更申出書 Excel
20 福祉用具貸与例外給付届出書  
21

訪問調査票(特記事項)入力フォーマット    記入上の注意はこちら

Word
22 おむつ使用証明書  
23 事故報告書の参考様式  
24 要介護認定等に係る個人情報の外部提供について  
 
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●このページに掲載されている情報の問い合わせ
市川市 福祉部 介護福祉課
〒272-8501
千葉県市川市南八幡2丁目20番2号
管理グループ 電話:047-712-8540 FAX:047-712-8733
資格給付グループ 電話:047-712-8541
賦課徴収グループ 電話:047-712-8542
認定グループ 電話:047-712-8543
            047-712-8544
包括支援グループ 電話:047-712-8545
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