更新日: 2024年6月3日
「障害児通所給付費支給申請書」の提出について
更新申請についての説明はこちら(PDF)
児童発達支援 記入例(PDF)
放課後等デイサービス 記入例(PDF)
生活記録票 留意事項(PDF)
就学児サポート調査(放課後等デイサービス申請時に要提出) 留意事項(PDF)
セルフプランで計画を作成し申請する場合
【新規申請の方】
新規申請の方は、発達支援課窓口へお越しいただいての提出をお願いいたします。
※新規申請の方を対象に、障がい児通所サービスがより早くご利用できる「発行前サービス利用」をご案内しています。
【更新申請の方】
相談支援事業所が計画を作成し申請する場合
【児童発達支援 新規申請・更新申請の方】
新規申請の方は、発達支援課窓口へお越しいただいての提出をお願いいたします。
【放課後デイサービス 新規申請・更新申請の方】
新規申請の方は、発達支援課窓口へお越しいただいての提出をお願いいたします。放課後等デイサービス 相談支援あり 更新申請用紙セット(PDF)
- ※相談支援事業所が計画を作成する場合は、児童発達支援・放課後等デイサービスともに共通の申請書になります。
受給者証関係各種書類
書類 | PDF ファイル |
Excel・Word ファイル |
---|---|---|
(1)障害児通所給付費支給申請書(自署が必要) | Word | |
(2)19歳未満の控除対象扶養親族に関する申立書 | Word | |
(3)利用計画書作成の選択に伴う書類(自署が必要) | Word | |
(4)障害児支援利用計画(セルフプラン) | Excel | |
(5)週間ケア計画 | Excel | |
(6)生活記録票 | Excel | |
(7)就学児サポート調査(放課後等デイサービス用) | Excel | |
(8)支給変更申請書 | Word | |
(9)利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(自署が必要) | Excel | |
(10)障害児相談支援給付費支給申請書 | Word | |
(11)障害児相談支援依頼(変更)届出書 | Word | |
(12)申請内容変更届出書 | ー |
Word・Excelファイルをご利用の方へ
- ※自署をお願いしている箇所がありますので、ご注意ください。
- ※新規申請の方は、発達支援課窓口へお越しいただいての提出をお願いいたします。
- セルフプランで【児童発達支援】を新規・更新申請の方は、(1)・(2)・(3)・(4)・(5)・(6)の6種類の用紙をご用意ください。
- セルフプランで【放課後等デイサービス】を新規・更新申請の方は、(1)・(2)・(3)・(4)・(5)・(6)・(7)の7種類の用紙をご用意ください。
- 【相談支援事業所が計画を作成し申請する場合】
相談支援を依頼して【児童発達支援】を新規・更新申請の方は、(1)・(2)・(3)・(6)の4種類の用紙をご用意ください。相談支援を新たに契約した場合は(10)・ (11)、相談支援事業所を変更する場合は(11)の用紙もご提出ください。 - 相談支援を依頼して【放課後等デイサービス】を新規・更新申請の方は、(1)・(2)・(3)・(6)・(7)の5種類の用紙をご用意ください。相談支援を新たに契約した場合は(10)・(11)、相談支援事業所を変更する場合は (11)の用紙もご提出ください。
このページに掲載されている
情報の問い合わせ
市川市 こども部 発達支援課
〒272-0032
千葉県市川市大洲4丁目18番3号
- 管理グループ
- 電話 047-370-3561 FAX 047-376-1115
- こども発達相談室
- 電話 047-370-3577 FAX 047-376-1115
- 通園グループ
- 電話 047-376-1113 FAX 047-370-8666