更新日: 2022年8月17日

「障害児通所給付費支給申請書」の提出について

セルフプランで計画を作成し申請する場合

【児童発達支援】を新規申請の方は (1)~(3)、(5)、(6)、(9) の計6種類の用紙をご用意ください。
【放課後等デイサービス】を新規申請の方は (1)~(3)、(7)、(8)、(9) の計6種類の用紙をご用意ください。

相談支援事業所が計画を作成し申請する場合

【児童発達支援・放課後等デイサービス】を新規申請の方は (1)~(3)、(9)、(12)~(13) の計6種類の用紙をご用意ください。

  • ※相談支援事業所が計画を作成する場合は、児童発達支援・放課後等デイサービスともに共通の申請書になります。

障害児通所給付費支給申請書は、発達支援課窓口へ直接お越しいただいて提出となります。 記載漏れや内容の誤りがある際には、修正等に時間がかかる場合があります。 障害児通所支援の円滑な開始のため、直接お越しいただいて提出いただきますようお願いいたします。

No. 書類 ファイル
(1) 障害児通所給付費支給申請書 PDF
(2) 19歳未満の控除対象扶養親族に関する申立書 PDF
(3) 利用計画書作成の選択に伴う書類 PDF
(4) セルフプランを作成される方へ(注意事項) PDF
(5) 【児童発達支援】障害児支援利用計画(セルフプラン) 用紙・記入例 PDF
(6) 【児童発達支援】週間ケア計画 用紙・記入例 PDF
(7) 【放課後等デイサービス】障害児支援利用計画(セルフプラン) 用紙・記入例 PDF
(8) 【放課後等デイサービス】週間ケア計画 用紙・記入例 PDF
(9) 生活記録票 用紙・記入例 PDF
(10) 支給量変更申請書 PDF
(11) 負担上限額管理依頼届出書 PDF
(12) 障害児相談支援給付費支給申請書 PDF
(13) 障害児相談支援依頼(変更) 届出書 PDF

このページに掲載されている
情報の問い合わせ

市川市 こども政策部 発達支援課

〒272-0032
千葉県市川市大洲4丁目18番3号

管理グループ
電話 047-370-3561 FAX 047-376-1115
こども発達相談室
電話 047-370-3577 FAX 047-376-1115
通園グループ
電話 047-376-1113 FAX 047-370-8666