更新日: 2022年8月17日
「障害児通所給付費支給申請書」の提出について
セルフプランで計画を作成し申請する場合
【児童発達支援】を新規申請の方は (1)~(3)、(5)、(6)、(9) の計6種類の用紙をご用意ください。
【放課後等デイサービス】を新規申請の方は (1)~(3)、(7)、(8)、(9) の計6種類の用紙をご用意ください。
相談支援事業所が計画を作成し申請する場合
【児童発達支援・放課後等デイサービス】を新規申請の方は (1)~(3)、(9)、(12)~(13) の計6種類の用紙をご用意ください。
- ※相談支援事業所が計画を作成する場合は、児童発達支援・放課後等デイサービスともに共通の申請書になります。
障害児通所給付費支給申請書は、発達支援課窓口へ直接お越しいただいて提出となります。 記載漏れや内容の誤りがある際には、修正等に時間がかかる場合があります。 障害児通所支援の円滑な開始のため、直接お越しいただいて提出いただきますようお願いいたします。
No. | 書類 | ファイル |
---|---|---|
(1) | 障害児通所給付費支給申請書 | |
(2) | 19歳未満の控除対象扶養親族に関する申立書 | |
(3) | 利用計画書作成の選択に伴う書類 | |
(4) | セルフプランを作成される方へ(注意事項) | |
(5) | 【児童発達支援】障害児支援利用計画(セルフプラン) 用紙・記入例 | |
(6) | 【児童発達支援】週間ケア計画 用紙・記入例 | |
(7) | 【放課後等デイサービス】障害児支援利用計画(セルフプラン) 用紙・記入例 | |
(8) | 【放課後等デイサービス】週間ケア計画 用紙・記入例 | |
(9) | 生活記録票 用紙・記入例 | |
(10) | 支給量変更申請書 | |
(11) | 負担上限額管理依頼届出書 | |
(12) | 障害児相談支援給付費支給申請書 | |
(13) | 障害児相談支援依頼(変更) 届出書 |
このページに掲載されている
情報の問い合わせ
市川市 こども政策部 発達支援課
〒272-0032
千葉県市川市大洲4丁目18番3号
- 管理グループ
- 電話 047-370-3561 FAX 047-376-1115
- こども発達相談室
- 電話 047-370-3577 FAX 047-376-1115
- 通園グループ
- 電話 047-376-1113 FAX 047-370-8666