「障害児通所給付費支給申請書」の提出について

新規申請についての説明はこちら（PDF）

更新申請についての説明はこちら（PDF）

セルフプランで計画を作成し申請する場合

【新規申請の方】

新規申請の方は、発達支援課窓口へお越しいただいての提出をお願いいたします。

児童発達支援用　申請用紙セット（PDF）（片面印刷15枚）

放課後デイサービス用　申請用紙セット（PDF）（片面印刷15枚）

※新規申請の方を対象に、障がい児通所サービスがより早くご利用できる「発行前サービス利用」をご案内しています。

【更新申請の方】

児童発達支援用　申請用紙セット（PDF）（片面印刷15枚）

放課後デイサービス用　申請用紙セット（PDF）（片面印刷15枚）

• ※生活記録票の判断にお悩みの方はこちら
  生活記録表　記入時の留意点について（領域（1）～（5））（PDF）

相談支援事業所が計画を作成し申請する場合

【児童発達支援・放課後デイサービス 新規申請の方】

新規申請の方は、発達支援課窓口へお越しいただいての提出をお願いいたします。

新規申請用紙セット（PDF）（片面印刷10枚）

【児童発達支援・放課後デイサービス 更新申請の方】

更新申請用紙セット（PDF）（片面印刷10枚）

• ※生活記録票の判断にお悩みの方はこちら
  生活記録表　記入時の留意点について（領域（1）～（5））（PDF）

• ※相談支援事業所が計画を作成する場合は、児童発達支援・放課後等デイサービスともに共通の申請書になります。

受給者証関係各種書類

Word・Excelファイルをご利用の方へ

• ※自署をお願いしている箇所がありますので、ご注意ください。
• ※新規申請の方は、発達支援課窓口へお越しいただいての提出をお願いいたします。

• セルフプランで【児童発達支援】を新規・更新申請の方は、（1）・（2）・（3）・（5）・（6）・（10）の6種類の用紙をご用意ください。
• セルフプランで【放課後等デイサービス】を新規・更新申請の方は、（1）・（2）・（3）・（7）・（8）・（10）の6種類の用紙をご用意ください。
• 【相談支援事業所が計画を作成し申請する場合】
  児童発達支援、放課後等デイサービス共に、（1）・（2）・（3）・（10）・（13）・
  （14）の6種類の用紙をご用意ください。