予防接種に保護者が同伴できない場合

お子様が予防接種を受ける時は、原則、保護者（※）の同伴を必要としますが、保護者が何らかの理由により同伴できない場合は、お子様の健康状態を普段からよく知っており、予診票の内容をよく理解している親族等（祖父母等）が同伴し予防接種を受けることができます。
この場合、保護者が記入した「委任状」が必要になります。

【※保護者とは】
　予防接種法（第二条第7項）＜外部リンク＞において「保護者」とは、親権を行う者又は後見人をいう。

委任状の様式

委任状の様式に指定はありませんが、標準様式は下記添付ファイルをご参照ください。

「市川市　予防接種委任状」 [PDFファイル／195KB]

委任状の提出先

予防接種予診票とともに医療機関へ提出してください。