償還払い（払い戻し）の申請について

市川市と契約をしていない医療機関等で、母子健康手帳別冊にある受診票を利用せずに健診等を受診した場合は、未使用の受診票の公費負担額を上限として、償還払い（払い戻し）が必要となります。
下記の必要書類をご用意の上、電子、郵送または窓口での申請をお願いします。​

償還払いの対象となる健診等

(1)妊婦一般健康診査（公費負担回数　最大14回）

受診日に市川市に住民登録があり、市川市と契約をしていない県外の医療機関又は助産所で妊婦一般健康診査受診票を利用せずに妊婦一般健康診査を受診した方
申請期限：受診日から3年以内

(2)多胎妊娠に伴う妊婦一般健康診査（公費負担回数　最大5回）

受診日に市川市に住民登録がある多胎妊婦で、令和4年4月1日以降に交付された14回分の妊婦一般健康診査受診票をすべて利用後、市川市と契約をしていない県外の医療機関又は助産所で、受診票を利用せずに妊婦一般健康診査を受診した方
申請期限：受診日から3年以内

​(3)産婦健康診査（公費負担回数　最大2回）

受診日（おおむね産後1か月以内）に市川市に住民登録があり、市川市と契約をしていない医療機関等で産婦健康診査受診票を利用せずに受診した方
申請期限：受診日から1年以内

​(4)新生児聴覚スクリーニング検査

検査日（生後50日以内）に市川市に住民登録があり、市川市と契約をしていない医療機関等で新生児聴覚スクリーニング検査受診票を利用せずに検査した方
申請期限：検査日から1年以内

(5)乳児一般健康診査（1か月児健康診査）​

令和7年4月1日以降に出生し、1か月健康診査受診日に市川市に住民登録があり、市川市と契約をしていない医療機関等で1か月児健康診査受診票を利用せずに受診した方
申請期限：受診日から3年以内

(6)乳児一般健康診査（3～6か月児、9～11か月児健康診査）​

令和6年4月1日以降の受診日に市川市に住民登録があり、市川市と契約をしていない医療機関等で乳児健康診査受診票を利用せずに受診した方
申請期限：受診日から3年以内

申請方法

​注意：妊婦一般健康診査の償還払いは郵送または窓口申請のみとなります。

電子申請​

産婦健康診査　申請する＜外部リンク＞
新生児聴覚スクリーニング検査　申請する＜外部リンク＞
1か月児健康診査　申請する＜外部リンク＞

郵送による申請

申請に必要な書類をそろえ、下記までご郵送ください。
領収書原本の返却を希望される方のうち追跡ができるもので返却を希望する方は、未使用の切手（50グラムまで320円、100グラムまで390円）を同封してください。
なお、郵送料金不足で到着した場合は受取できませんのでご注意ください。
郵送先：〒272-8501 市川市八幡1-1-1　市川市こども家庭相談課

窓口申請​

申請に必要な書類をそろえ、下記窓口までお越しください。
なお、お手続きの内容により時間がかかる場合がございますので、ご了承下さい。
窓口：市川市役所第1庁舎2階母子保健相談窓口アイティ　市川市八幡1-1-1
　　　南行徳こども家庭センター（南行徳市民センター4階）　市川市南行徳1-21-1

時間：平日　8時45分から17時15分まで（12月29日から1月3日までを除く）

申請に必要なもの

(1)妊婦一般健康診査
(2)多胎妊娠に伴う妊婦一般健康診査（公費負担回数　最大5回）

申請書兼請求書、母子健康手帳の写し（表紙及び妊娠中の経過のページそれぞれ1部）、未使用の受診票、領収証原本及び明細書、本人確認書類、口座名義人及び振込先口座がわかるもの

(3)産婦健康診査（公費負担回数　最大2回）

申請書兼請求書、母子健康手帳の写し（表紙及び出産後の母体の経過のページそれぞれ1部）、未使用の受診票、領収証原本及び明細書、本人確認書類、口座名義人及び振込先口座がわかるもの

(4)新生児聴覚スクリーニング検査

申請書兼請求書、母子健康手帳の写し（表紙及び聴覚検査のページそれぞれ1部）、未使用の受診票、領収証原本及び明細書、本人確認書類、口座名義人及び振込先口座がわかるもの

(5)乳児一般健康診査（1か月児健康診査）
(6)乳児一般健康診査（3～6か月児、9～11か月児健康診査）

申請書兼請求書、母子健康手帳の写し（表紙及び健診結果のページそれぞれ1部）、未使用の受診票、領収証原本及び明細書、本人確認書類、口座名義人及び振込先口座がわかるもの

申請等ダウンロード

各種申請書

妊婦健康診査自己負担金交付金申請書兼請求書 [PDFファイル／299KB]
産婦健康診査自己負担金交付金申請書兼請求書 [PDFファイル／267KB]
新生児聴覚検査受診費給付金交付申請書兼請求書 [PDFファイル／243KB]
乳児一般健康診査料交付金申請書兼請求書 [PDFファイル／303KB]

その他共通関係書類

委任状 [PDFファイル／47KB]
本人確認書類一覧 [PDFファイル／87KB]
申請時チェックリスト [PDFファイル／127KB]
参考）本人確認書類写し見本 [PDFファイル／181KB]
参考）母子健康手帳表紙の写し見本 [PDFファイル／462KB]
参考）母子健康手帳各ページ写し見本 [PDFファイル／875KB]
参考）未使用の受診票見本 [PDFファイル／312KB]

申請後の流れ​​

1. 書類の確認
   申請書類に不足や不備があった場合、追加の提出をお願いすることがあります。
2. 審査
3. 決定通知書の送付
   助成対象額を決定通知書にてお知らせします。
4. 助成金のお振込み
   決定通知書送付後、1か月以内に指定口座へお振込みします。

​​転入・転出された方へ

市川市に転入された方

市川市に転入される前の市町村で受診した健診等については、転入前の市区町村での手続きが必要になります。詳しくは転入前の市区町村にお問い合わせください。

市川市より転出された方

市川市に住民登録のある間に受診した健診等については、市川市での手続きが必要となります。