償還払い（払い戻し）の申請について

市川市と契約をしていない医療機関等で、母子健康手帳別冊にある受診票を利用せずに健診等を受診した場合は、未使用の受診票の公費負担額を上限として、償還払い（払い戻し）の対象となります。

注意事項）

• 各種健診や検査等に係る費用が全額無料となるものではありません。また、健診以外の検査や診療費等は対象外となります。また検査費用がかからない場合や健康保険で実施された場合は対象外となります。
• 健診により申請方法が異なります。妊婦一般健康診査は、郵送または窓口申請となります。産婦健康診査、新生児聴覚スクリーニング検査、乳児一般健康診査は、原則電子申請となります。電子申請が難しい場合はお問合せください。

償還払いの対象となる健診【申請方法】

産婦健康診査【電子申請】

受診日（おおむね産後1か月以内）に市川市に住民登録があり、市川市と契約をしていない医療機関等で産婦健康診査受診票を利用せずに受診した方が対象です。公費負担回数は、最大2回、申請期限は受診日から1年以内です。

申請フォーム＜外部リンク＞

申請の際、以下の画像が必要になります。画像見本に従い撮影し、ご準備のうえお手続きください。

• ​母子健康手帳（「表紙」、「出産後の母体の経過のページ」）
• 未使用の受診票に×印を記入したもの
• 領収証原本及び明細書
• 本人確認書類
• 振込先口座がわかるもの（金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人が確認できるもの。スクリーンショット可）

​新生児聴覚スクリーニング検査【電子申請】

検査日（生後50日以内）に市川市に住民登録があり、市川市と契約をしていない医療機関等で新生児聴覚スクリーニング検査受診票を利用せずに検査した方が対象です。申請期限は検査日から1年以内​です。

申請フォーム＜外部リンク＞

申請の際、以下の画像が必要になります。画像見本に従い撮影し、ご準備のうえお手続きください。

• ​母子健康手帳（「表紙」、「聴覚検査のページ」）
• 未使用の受診票に×印を記入したもの
• 領収証原本及び明細書
• 本人確認書類
• 振込先口座がわかるもの（金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人が確認できるもの。スクリーンショット可）

乳児一般健康診査（1か月児、3～6か月児、9～11か月児）【電子申請】​

受診日に市川市に住民登録があり、市川市と契約をしていない医療機関等で乳児一般健康診査受診票を利用せずに受診した方が対象です。申請期限は受診日から3年以内です。

申請フォーム＜外部リンク＞

申請の際、以下の画像が必要になります。画像見本に従い撮影し、ご準備のうえお手続きください。

• ​母子健康手帳（「表紙」、「月齢健診結果のページ」）
• 未使用の受診票に×印を記入したもの
• 領収証原本及び明細書
• 本人確認書類
• 振込先口座がわかるもの（金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人が確認できるもの。スクリーンショット可）

妊婦一般健康診査【郵送または窓口申請】

受診日に市川市に住民登録があり、市川市と契約をしていない県外の医療機関又は助産所で妊婦一般健康診査受診票を利用せずに妊婦一般健康診査を受診した方が対象です。公費負担回数は最大14回、申請期限は受診日から3年以内です。

多胎妊娠に伴う妊婦一般健康診査【郵送または窓口申請】

受診日に市川市に住民登録がある多胎妊婦で、令和4年4月1日以降に交付された14回分の妊婦一般健康診査受診票をすべて利用後、市川市と契約をしていない県外の医療機関又は助産所で、受診票を利用せずに妊婦一般健康診査を受診した方が対象です。公費負担回数は最大5回、申請期限は受診日から3年以内です。​

郵送または窓口申請について

申請に必要なもの

• ​申請書兼請求書
• 母子健康手帳の写し（「表紙」、「妊娠中の経過のページ」）
• 未使用の受診票
• 領収証原本及び明細書本人確認書類
• 振込先口座がわかるもの（金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人が確認できるもの。スクリーンショット可）

注意事項）

• 申請書兼請求書は記入見本をご確認の上、黒のボールペンでご記入（消えるボールペン不可）ください。
• 未使用の受診票は太枠内を受診日を除き全て記入してください。
• 領収書は、氏名・医療機関名・健診日・健診等の内容、自己負担金額、領収印が記載されているものでなければ申請をお受けすることができません。
• 領収書は原本を回収しますので、返却を希望する場合は、原本とコピーをご提出ください。
• 振込先口座がわかるものは、銀行の紙通帳やWeb通帳、キャッシュカード等をご用意ください（Web通帳はあらかじめスクリーンショットで保存をしてください）。ご申請の際に、ご提示をお願いしております。
• 申請者と口座名義人が異なる場合は委任状が必要となる場合があります。

郵送による申請

申請に必要な書類をそろえ、下記までご郵送ください。
領収書原本の返却を希望される方のうち追跡ができるもので返却を希望する方は、未使用の切手（50グラムまで320円、100グラムまで390円）を同封してください。
なお、郵送料金不足で到着した場合は受取できませんのでご注意ください。
郵送先：〒272-8501 市川市八幡1-1-1　市川市こども家庭相談課

窓口申請​

申請に必要な書類をそろえ、下記窓口までお越しください。
​窓口を利用する際、事前に来庁時間を予約することで、当日は優先的に手続きができます。
事前予約がない場合は、長時間お待ちいただく場合がございますので、ご了承ください。

時間：平日　8時45分から17時15分まで（12月29日から1月3日までを除く）

窓口・予約方法

市川市役所第1庁舎2階母子保健相談窓口アイティ

予約する＜外部リンク＞

※選択項目：「妊娠・出産」→「相談・その他」→「妊産婦健康相談」
※特記事項に「償還払い」と入力

南行徳こども家庭センター（南行徳市民センター4階）

予約する＜外部リンク＞

※選択項目：「妊娠・出産・子育て」→「妊産婦健康相談」
※特記事項に「償還払い」と入力

関係書類ダウンロード

申請書

市川市妊婦健康診査自己負担金交付金申請書兼請求書(妊婦) [PDFファイル／163KB]
市川市母子健康診査自己負担金交付金申請書兼請求書(聴覚・産婦・乳児) [PDFファイル／130KB]

その他共通

委任状 [PDFファイル／47KB]
本人確認書類一覧 [PDFファイル／87KB]
申請時チェックリスト [PDFファイル／127KB]
参考）本人確認書類写し見本 [PDFファイル／181KB]
参考）母子健康手帳表紙の写し見本 [PDFファイル／462KB]
参考）母子健康手帳各ページ写し見本 [PDFファイル／1.23MB]
参考）未使用の受診票見本 [PDFファイル／312KB]

申請後の流れ​​

1. 書類の確認
   申請書類に不足や不備があった場合、追加の提出をお願いすることがあります。
2. 審査
3. 決定通知書の送付
   助成対象額を決定通知書にてお知らせします。
4. 助成金のお振込み
   決定通知書送付後、1か月以内に指定口座へお振込みします。

​​転入・転出された方へ

市川市に転入された方

市川市に転入される前の市町村で受診した健診等については、転入前の市区町村での手続きが必要になります。詳しくは転入前の市区町村にお問い合わせください。

市川市より転出された方

市川市に住民登録のある間に受診した健診等については、市川市での手続きが必要となります。