未熟児養育医療の給付申請について

養育医療とは

身体の発育が未熟なままで生まれ、医師が入院治療を必要と認めた乳児に対して、その必要な医療費を公費で一部負担する制度です。

対象者

市川市に住民票があり、指定養育医療機関の医師が入院治療を必要と認めた未熟児で次の1又は2に該当する乳児

1. 出生時の体重が2000グラム以下
2. 生活力が特に薄弱で、下欄に掲げるいずれかの症状を示すもの  

症状等

一般状態	運動不安又はけいれんがあること
	運動が異常に少ないこと
体温	摂氏34度以下
呼吸器・循環器	強度のチアノーゼが持続すること又はチアノーゼの発作を繰り返すこと
	呼吸数が毎分50を超えて増加傾向にあること又は呼吸数が毎分30以下であること
	呼吸器又は循環器に出血傾向が強いこと
消化器系	生後24時間以上排便がないこと
	生後48時間以上嘔吐が続いていること
黄疸	生後数時間以内に現れること又は異常に強い黄疸があること

給付対象

指定養育医療機関で行われる未熟児養育医療に関する医療給付が対象となります。県外の指定養育医療機関に入院した場合も対象となります。但し、対象となるのは「健康保健適用分」のみで、おむつ代や差額ベッド代等の健康保険適用外のものについては対象となりません。​

千葉県養育医療指定医療機関 [PDFファイル／106KB]

自己負担金

世帯の市（区町村）民税額に応じて自己負担金が生じます。別途子育て給付課から納入通知書が送付されますので、お支払いください。
【納入通知書のお問い合わせ】子育て給付課　047-334-1111（代）

申請について

申請方法（窓口もしくは郵送）

【窓口】
市川市こども家庭相談課（市川市役所第1庁舎）　市川市八幡1－1－1　　　
南行徳こども家庭センター(南行徳市民センター内)　市川市南行徳1－21－1　
平日8時45分から17時15分まで　（12月29日から1月3日までを除く）
【郵送】
〒272－8501　市川市八幡1－1－1　市川市こども家庭相談課　宛

申請に必要なもの

​申請書

扶養義務者が記入する書類です。

市川市養育医療給付申請書 [PDFファイル／149KB]

意見書

医師に記入してもらう書類です。市川市の定める様式を原則とします。

市川市養育医療意見書 [PDFファイル／124KB]

世帯調書

扶養義務者が記入する書類です。単身赴任など、お子さんと別の住所にもお子さんを扶養する方がいる場合は、「世帯外扶養義務者」欄に記入してください。

世帯調書 [PDFファイル／348KB]

同一世帯の所得がある方全員分の市町村民税課税証明書（原本）

対象課税年度表

給付月（入院月）	対象課税年度
4月～6月	前年度の課税証明書
7月～3月	当年度の課税証明書

対象課税年度の1月1日に市川市に住民登録がある方

申請書にある「公簿の確認の同意欄」への署名により課税証明書の提出を省略することができます。ただし、対象課税年度が令和6年度の場合は、課税・非課税証明書の原本を提出いただく必要があります。（定額減税確認のため）

対象課税年度の1月1日に市川市に住民登録がない方

​対象課税年度の1月1日に住所のあった市町村で交付を受けてください。ただし、市（区町村）民税の課税内容を転入前の市区町村に照会する同意書への署名により課税証明書の提出を省略することができます。対象課税年度が令和6年度の場合は、課税・非課税証明書の原本を提出いただく必要があります。（定額減税確認のため）​

同意書 [PDFファイル／157KB]

※給付月が6月と7月をまたがる場合は2年分必要になります。
※生活保護受給世帯の方は生活保護証明書を提出してください。
※中国残留邦人等の支援給付世帯の方は支援決定されていることの証明書を提出してください。
※証明書が旧姓の場合は、免許証や戸籍抄本などが必要になります。

お子様の医療保険の加入関係を確認することができるものの写し

以下1～3のいずれか

1. 資格情報のお知らせ（資格情報通知書）
2. 資格確認書
3. マイナ保険証（マイナポータルからダウンロードした資格情報画面をプリントアウトしたもの）

本人確認書類

申請に来る方が扶養義務者の場合

• マイナンバーを確認できるもの
• 身元確認ができるもの

申請に来る方が扶養義務者ではない場合

• 扶養義務者の委任状
• 扶養義務者のマイナンバーを確認できるもの
• 来所する方の身元確認ができるもの

委任状 [PDFファイル／174KB]

※郵送申請の場合は、写しを同封してください

申請から給付までの流れ

1. 申請受理後、提出していただいた書類をもとに審査を行い、給付の可否を決定します。
2. 後日、決定通知（自己負担額）と養育医療券を送付します。
   養育医療券は指定養育医療機関窓口へ提示してください。
3. 後日別途、子育て給付課から送付される納入通知書で自己負担金をお支払いください。

変更・再交付手続きについて

申請した内容に変更等が生じた場合、届出が必要となります。

診療期間の延長や転院した場合

市川市養育医療変更承認申請書 [PDFファイル／59KB]

世帯構成に変更があった場合

世帯調書 [PDFファイル／348KB]

健康保険や住所に変更があった場合

市川市養育医療券記載事項変更届 [PDFファイル／52KB]

紛失など再交付を受けたい場合

市川市養育医療券再交付申請書 [PDFファイル／53KB]
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その他注意事項について

• 原則入院中の申請となります。
• 郵送で申請される場合は、個人番号を記載した書類が含まれていますので、配達記録など証拠の残る方法でお送りいただくことをおすすめします。 
• 受給期間中に市外へ転出された場合には、市川市の養育医療券は使用できません。新しい住所地の市区町村で新たな申請が必要です。
• 健康保険適用外分（おむつ、差額ベッド代等）については指定養育医療機関の窓口で支払っていただく必要があります。