身体障害者手帳申請に関する診断書・意見書様式

身体障害者手帳を申請する際に必要となる診断書・意見書の様式です。
身体障害者福祉法第15条に規定する指定医師の診断を受けてください。

※申請手続きに必要なもののご案内はこちらをご覧ください。

※心臓機能障がい・免疫機能障がいについては、年齢によって診断書の様式が異なります。
※脳原性運動機能障がいは、乳幼児期以前に発現した非進行性脳病変によってもたらされた姿勢
　及び運動の異常について判定するものです。（例：脳性麻痺）
※口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障がいについては、そしゃく機能障がい用診断書とともに
　歯科医師による診断書の提出が必要です。
※聴覚障がいの身体障害者手帳をお持ちでない方が、聴覚障がい2級（両耳全ろう）の認定を受けるためには、
　「他覚的聴覚検査」またはそれに相当する検査（遅延側音検査、ロンバールテスト等）が必要となります。

様式は障がい区分別に分かれています(すべてPDF形式です)

• 視覚障がい用 [PDFファイル／305KB]　※H30年7月1日付で様式が変更になりました。
• 聴覚・平衡・音声・言語またはそしゃく機能障がい用 [PDFファイル／410KB]
• 歯科医師による診断書（口唇・口蓋裂後遺症によるそしゃく機能障がいの方のみ） [PDFファイル／84KB]
• 肢体不自由用 [PDFファイル／396KB]
• 脳原性運動機能障がい用 [PDFファイル／257KB]
• 心臓機能障がい用（18歳以上） [PDFファイル／266KB]
• 心臓機能障がい用（18歳未満） [PDFファイル／246KB]
• じん臓機能障がい用 [PDFファイル／262KB]
• 呼吸器機能障がい用 [PDFファイル／198KB]
• ぼうこう又は直腸機能障がい用 [PDFファイル／309KB]
• 小腸機能障がい用 [PDFファイル／252KB]
• 免疫機能障がい用（13歳以上） [PDFファイル／293KB]
• 免疫機能障がい用（13歳未満） [PDFファイル／301KB]
• 肝臓機能障がい用 [PDFファイル／259KB]

診断書の様式が異なる場合、診断書を取り直していただく必要がありますのでご注意ください。
診断書の有効期限は、診断日から6ヶ月以内です。

ご不明な点がございましたら、お問い合わせください。