更新日： 2025年4月1日

口座振替依頼書のダウンロード

ダウンロードができない方はこちら↓

口座振替の注意事項（必ずお読みください）

上記の注意事項を了承された方は、「了承します」ボタンを押し、市税等口座振替依頼書・自動払込利用申込書をダウンロードしてください。

• 依頼書はA4サイズの白色紙に印刷してください。（一般的なコピー用紙と同等のもの）
  感熱紙およびロール紙、用紙の裏面等が白色でないもの、拡大・縮小印刷をしたものはご利用いただけません。
• 依頼書は黒色で印刷してください。
• 依頼書の記載内容を改ざんしたもの、又は改ざんされたものはご利用いただけません。

• ＊下水道事業受益者負担金、水洗便所改造資金貸付金償還金につきましては、この依頼書でのゆうちょ銀行への申し込みはできません。ご希望の場合は郵便局備え付けの「自動払込利用申込書」をご利用ください。

記入例（PDF版）

• 依頼書は必ずボールペンで記入してください。
  パソコン等により印字したものやエンピツで記入したものはご利用いただけません。
• 預貯金口座の金融機関届出印を必ず押印してください。

送付用封筒（PDF版）

個人情報保護シート（PDF版）

• ダウンロードされた依頼書は必ず市川市へ郵送してください。
  直接金融機関の窓口へ提出していただくことはできません。
• 依頼書を4つ折りにしていただくと、封筒に入れやすくなっています。
• 個人情報保護シートは必要に応じてご利用ください。

4．封筒のダウンロードができない方

口座振替依頼書を郵送させていただきます。

こちら（市税等口座振替依頼書・自動払込利用申込書郵送依頼受付フォーム）より、希望送付先情報を入力ください。
おおむね1週間程度で発送させていただきます。