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介護予防支援の指定・届出
「電子申請届出システム」について
介護サービス事業所の指定申請等における「電子申請届出システム」について、本市では令和5年7月1日より運用を開始しています。
こちらのご案内 [PDFファイル／176KB]より、GビズIDの作成やログイン方法などのマニュアルが確認できます。
ぜひ積極的に活用いただきますようお願いいたします。
指定の申請について
1.事前相談
市川市の指定を希望される場合、事前相談が必要となります。事前相談の希望日をご連絡のうえ、事前相談書（事前相談書 [Wordファイル／20KB]・事前相談書 [PDFファイル／326KB]）および平面図をメールまたはFaxでご提出ください。
なお、既に運営している事業者については、事前相談を必須としません。その場合は、電話で指定を受けたい旨をお伝えください。
2.指定申請書類の提出
申請にあたっては、『指定申請の手引き』 [PDFファイル／1.58MB]を確認してください。
※指定居宅介護支援事業者が申請する場合は、指定申請の手引き [PDFファイル／353KB]を確認してください。
提出物：指定申請の手引きに記載の書類
- 提出期限：指定希望日の前々月の15日（閉庁日の場合は翌開庁日）まで
※開始予定年月日が令和6年4月1日の指定申請については、別途メールにて周知をしております。
※指定は毎月1日付で行います。 例）3月16日～4月15日申請分の指定日は6月1日。
工事遅延や書類不備の場合等、希望日に指定が出来ない場合もございます。提出方法：電子申請届出システム、メール、郵送
様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。
3.現地確認および指定通知書の発出
申請書類を確認したのち、現地確認に伺わせていただきます。
審査終了後、指定通知書を送付しますので、事業所の見やすい場所に標示してください。指定更新の申請について
指定有効期限の満了日が近づいてきた事業所には更新手続きの案内をします。
申請にあたっては、『指定更新申請の手引き』 [PDFファイル／528KB]を確認してください。提出物：指定更新申請の手引きに記載の書類
提出期限：案内した提出日
提出方法：電子申請届出システム、メール、郵送
様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。
審査終了後、指定更新通知書を送付しますので、事業所の見やすい場所に標示してください。変更の届出について
事業所の名称などに変更があった場合、変更後10日以内に変更届出書を提出してください。
※平面図の変更または事業所の移転を予定している場合は事前にご連絡ください。提出物：変更届出書、付表、添付書類一覧（変更時） [Excelファイル／28KB]に記載されている書類
- 提出期限：変更後10日以内
提出方法：電子申請届出システム、メール、郵送
様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。
再開届について
事業所を再開する場合、再開した日から10日以内に再開届出書を提出してください。
- 提出期限：再開後10日以内
提出方法：電子申請届出システム、メール、郵送
廃止・休止届について
事業所を廃止または休止する場合、廃止または休止する1か月前までに廃止・休止届出書を提出してください。
- 提出期限：廃止または休止の1か月前まで
提出方法：電子申請届出システム、メール、郵送
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
以下の場合、体制等に関する届出書の提出が必要です。
- 指定申請を行うとき
提出物：介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表提出方法：電子申請届出システム、メール、郵送
様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。
申請様式一覧
申請書・届出様式
申請書・届出様式 様式名 ファイル 1 指定申請書 指定申請書 [Excelファイル／30KB] 指定申請書 [PDFファイル／189KB] 2 変更届出書 変更届出書 [Excelファイル／24KB] 変更届出書 [PDFファイル／130KB] 3 再開届出書 再開届出書 [Excelファイル／21KB] 再開届出書 [PDFファイル／67KB] 4 廃止・休止届出書 廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB] 廃止・休止届出書 [PDFファイル／91KB] 5 指定更新申請書 指定更新申請書 [Excelファイル／30KB] 指定更新申請書 [PDFファイル／148KB] 付表
付表 様式名 ファイル 1 付表第二号（十二） 介護予防支援 付表第二号（十二） 介護予防支援 [Excelファイル／37KB] 付表第二号（十二） 介護予防支援 [PDFファイル／134KB] 標準様式等
標準様式等 様式名 ファイル 1 添付書類一覧（指定・更新申請時） 添付書類一覧（指定・更新申請時） [Excelファイル／16KB] 添付書類一覧（指定・更新申請時） [PDFファイル／129KB] 2 添付書類一覧（変更時） 添付書類一覧（変更時） [Excelファイル／28KB] 添付書類一覧（変更時） [PDFファイル／186KB] 3 勤務表 介護予防支援（標準様式1） 勤務表 介護予防支援（標準様式1） [Excelファイル／102KB] 4 管理者経歴書（標準様式2） 管理者経歴書（標準様式2） [Excelファイル／17KB] 管理者経歴書（標準様式2） [PDFファイル／85KB] 5 平面図（標準様式3） 平面図（標準様式3） [Excelファイル／12KB] 平面図（標準様式3） [PDFファイル／57KB] 6 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（参考様式8） 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（参考様式8） [Wordファイル／15KB] 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（参考様式8） [PDFファイル／82KB] 記入例 [PDFファイル／128KB] 7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） [Excelファイル／11KB] 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） [PDFファイル／53KB] 8 誓約書（標準様式6） 誓約書（標準様式6） [Excelファイル／25KB] 誓約書（標準様式6） [PDFファイル／130KB] 9 介護支援専門員一覧（標準様式7） 介護支援専門員一覧（標準様式7） [Excelファイル／11KB] 介護支援専門員一覧（標準様式7） [PDFファイル／29KB] 体制届等様式
体制届等様式 様式名 ファイル 1 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／29KB] 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル／62KB] 2 別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／82KB] 別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [PDFファイル／154KB] 問い合わせ先
市川市 介護保険課 施設グループ
047-712-8548
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