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地域密着型サービスの指定・届出

ページID:0004240 更新日:2026年2月10日 印刷ページ表示

「電子申請届出システム」について

 介護サービス事業所の指定申請等における「電子申請届出システム」について、本市では令和5年7月1日より運用を開始しています。

 こちらのご案内 [PDFファイル/176KB]より、GビズIDの作成やログイン方法などのマニュアルが確認できます。
 ぜひ積極的に活用いただきますようお願いいたします。

指定の申請について

1.事前相談

 市川市の指定を希望される場合、事前相談が必要となります。事前相談の希望日をご連絡のうえ、事前相談書 [Wordファイル/18KB]事前相談書 [PDFファイル/325KB]​)および平面図をメールまたはFaxでご提出ください。
 なお、以下の事業者については、事前相談は必須ではありません。その場合は、電話で指定を受けたい旨をお伝えください。ただし、指定を希望する事業所が市外所在事業所である場合は、事前相談が必須となります。

事前相談免除対象事業者

通所介護または地域密着型通所介護を運営している事業者が地域密着型通所介護を申請するとき

*地域密着型通所介護事業所等で宿泊サービスを実施する場合、「開発指導課」「建築指導課」「消防局」へ事前相談が必要です。詳細は、「宿泊サービスに係る届出について」ページを確認してください。

2.指定申請書類の提出

申請にあたっては、『指定申請の手引き』 [PDFファイル/1.58MB]を確認してください。

提出物:指定申請の手引きに記載の書類

提出期限:指定希望日の前々月の15日(閉庁日の場合は翌開庁日)まで
 ※指定は毎月1日付で行います。例)3月16日~4月15日申請分の指定日は6月1日。
 工事遅延や書類不備の場合等、希望日に指定が出来ない場合もございます。

提出方法:電子申請届出システム、メール、郵送

様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。

3.現地確認および指定通知書の発出

申請書類を確認したのち、現地確認に伺わせていただきます。
審査終了後、指定通知書を送付しますので、事業所の見やすい場所に標示してください。

指定更新の申請について

指定有効期限の満了日が近づいてきた事業所には更新手続きの案内をします。
申請にあたっては、『指定更新申請の手引き』 [PDFファイル/528KB]を確認してください。

提出物:指定更新申請の手引きに記載の書類

提出期限:案内した提出日

提出方法:電子申請届出システム、メール、郵送

様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。
審査終了後、指定更新通知書を送付しますので、事業所の見やすい場所に標示してください。

変更の届出について

事業所の名称などに変更があった場合、変更後10日以内に変更届出書を提出してください。
平面図の変更または事業所の移転を予定している場合は事前にご連絡ください。

提出物:変更届出書、付表添付書類一覧(変更時) [Excelファイル/28KB]に記載されている書類

提出期限:変更後10日以内

提出方法:電子申請届出システム、メール、郵送

様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。
総合事業の届出が必要な場合はこちらからリンクしています。

再開届について

事業所を再開する場合、再開した日から10日以内に再開届出書を提出してください。

提出期限:再開後10日以内

提出方法:電子申請届出システム、メール、郵送

廃止・休止届について

事業所を廃止または休止する場合、廃止または休止する1か月前までに廃止・休止届出書を提出してください。

提出期限:廃止または休止の1か月前まで

提出方法:電子申請届出システム、メール、郵送

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

以下の場合、体制等に関する届出書の提出が必要です。

  • 指定申請を行うとき
  • 新たに加算、減算を取得するとき
  • 取得している加算、減算を取り下げるとき
  • 取得している加算、減算などに係る体制に変更が生じたとき

届出にあたっては、『介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出 添付書類と注意事項』 [PDFファイル/1.4MB]をご確認ください。

提出物:介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
 添付書類(「介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出 添付書類と注意事項」に記載の書類)

提出期限:算定月の前月の15日(15日が閉庁日の場合は翌開庁日)まで
 ただし、以下のサービスは算定月の1日まで

  • (介護予防)認知症対応型共同生活介護(短期利用型を含む)
  • 地域密着型特定施設入居者生活介護
  • 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

*基準に該当しなくなった場合には速やかに提出してください。
*処遇改善加算等については提出日が異なるので注意してください。

提出方法:電子申請届出システム、メール、郵送

様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。

協力医療機関に関する届出について

 令和6年度介護報酬改定に伴い、1年に1回以上、協力医療機関との間で、利用者の症状に急変が生じた場合等の対応を確認するとともに、当該協力医療機関の名称等について、市へ届け出ることが義務付けられています。
 対象サービスにおいては、以下のとおり提出してください。

対象サービス:

  • (介護予防)認知症対応型共同生活介護
  • 地域密着型特定施設入居者生活介護
  • 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

提出物:

※すでに本市へ提出済のものから変更がない場合は添付不要。

提出時期:

  1. 協力医療機関連携加算の上位区分を算定する場合で、未提出のとき
  2. 協力医療機関の名称や契約内容に変更があったとき
    ※ 2 に該当する場合、併せて変更届が必要となります。
  3. 1年に1回以上
    ※ 3 について、本市では毎年度9月末を期日とします。1 又は 2 に該当して提出した場合は、9月末に限りません。

提出方法:メール、郵送
 ※提出時期 2 の届出の場合、変更届の添付書類として電子申請届出システムによる提出も可。

地域密着型特定施設に係る人員配置基準について

 本通知 [PDFファイル/5.35MB]による人員配置基準の特例的な柔軟化の申請にあたっては、以下のとおり提出してください。

対象サービス:地域密着型特定施設入居者生活介護

提出物:

提出時期

  1. 人員配置基準の特例的な柔軟化の申請をするとき
  2. 適用後、1年以内ごとに1回
  3. 届出した人員配置より少ない人員配置を行う場合

※ 1、3 のとき、事前に電話またはメールでご連絡下さい。

提出方法:メール、郵送

申請様式一覧

申請書・届出様式

申請書・届出様式

 

様式名 ファイル
1 指定申請書 指定申請書​ [Excelファイル/30KB] 指定申請書​ [PDFファイル/189KB]
2 指定更新申請書 指定更新申請書​ [Excelファイル/30KB] 指定更新申請書​ [PDFファイル/148KB]
3 変更届出書 変更届出書​ [Excelファイル/22KB] 変更届出書​ [PDFファイル/130KB]
4 再開届出書 再開届出書​ [Excelファイル/21KB] 再開届出書​ [PDFファイル/67KB]
5 廃止・休止届出書 廃止・休止届出書​ [Excelファイル/24KB] 廃止・休止届出書​ [PDFファイル/91KB]
6 指定辞退届出書 指定辞退届出書​ [Excelファイル/22KB] 指定辞退届出書​ [PDFファイル/72KB]

付表

付表
  様式名 ファイル
1 付表第二号(一)定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表第二号(一)定期巡回・随時対応型訪問介護看護​ [Excelファイル/39KB] 付表第二号(一)定期巡回・随時対応型訪問介護看護​ [PDFファイル/142KB]
2 付表第二号(二)夜間対応型訪問介護 付表第二号(二)夜間対応型訪問介護​ [Excelファイル/42KB] 付表第二号(二)夜間対応型訪問介護​ [PDFファイル/242KB]
3 付表第二号(三)地域密着型通所介護 付表第二号(三)地域密着型通所介護​ [Excelファイル/59KB] 付表第二号(三)地域密着型通所介護​ [PDFファイル/351KB]
4 付表第二号(四)認知症対応型通所介護(単独・併設型) 付表第二号(四)認知症対応型通所介護(単独・併設型)​ [Excelファイル/64KB] 付表第二号(四)認知症対応型通所介護(単独・併設型)​ [PDFファイル/368KB]
5 付表第二号(五)認知症対応型通所介護(共用型) 付表第二号(五)認知症対応型通所介護(共用型)​ [Excelファイル/71KB] 付表第二号(五)認知症対応型通所介護(共用型)​ [PDFファイル/430KB]
6 付表第二号(六)小規模多機能型居宅介護 付表第二号(六)小規模多機能型居宅介護​ [Excelファイル/59KB] 付表第二号(六)小規模多機能型居宅介護​ [PDFファイル/201KB]
7 付表第二号(七)認知症対応型共同生活介護 付表第二号(七)認知症対応型共同生活介護​ [Excelファイル/49KB] 付表第二号(七)認知症対応型共同生活介護​ [PDFファイル/191KB]
8 付表第二号(八)地域密着型特定施設入居者生活介護 付表第二号(八)地域密着型特定施設入居者生活介護​ [Excelファイル/45KB] 付表第二号(八)地域密着型特定施設入居者生活介護​ [PDFファイル/180KB]
9 付表第二号(九)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 付表第二号(九)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護​ [Excelファイル/61KB] 付表第二号(九)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護​ [PDFファイル/250KB]
10 付表第二号(十)複合型サービス 付表第二号(十)複合型サービス​ [Excelファイル/58KB] 付表第二号(十)複合型サービス​ [PDFファイル/211KB]

標準様式

標準様式
  様式名 ファイル
1 添付書類一覧(指定・更新申請時) 添付書類一覧(指定・更新申請時)​ [Excelファイル/16KB] 添付書類一覧(指定・更新申請時)​ [PDFファイル/129KB]
2 添付書類一覧(変更時) 添付書類一覧(変更時)​ [Excelファイル/28KB] 添付書類一覧(変更時)​ [PDFファイル/186KB]
3 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(標準様式1) 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(標準様式1)​ [Excelファイル/190KB]
4 勤務表 夜間対応型訪問介護(標準様式1) 勤務表 夜間対応型訪問介護(標準様式1)​ [Excelファイル/177KB]
5 勤務表 地域密着型通所介護(標準様式1) 勤務表 地域密着型通所介護(標準様式1)​ [Excelファイル/306KB]
6 勤務表 認知症対応型通所介護(標準様式1) 勤務表 認知症対応型通所介護(標準様式1)​ [Excelファイル/304KB]
7 勤務表 小規模多機能型居宅介護(標準様式1) 勤務表 小規模多機能型居宅介護(標準様式1)​ [Excelファイル/218KB]
8 勤務表 認知症対応型共同生活介護(標準様式1) 勤務表 認知症対応型共同生活介護(標準様式1)​ [Excelファイル/217KB]
9 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護(標準様式1) 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護(標準様式1)​ [Excelファイル/197KB]
10 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(標準様式1) 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(標準様式1)​ [Excelファイル/320KB]
11 勤務表 複合型サービス(標準様式1) 勤務表 複合型サービス(標準様式1)​ [Excelファイル/220KB]
12 勤務表 療養通所介護(標準様式1) 勤務表 療養通所介護(標準様式1)​ [Excelファイル/291KB]
13 管理者経歴書(標準様式2) 管理者経歴書(標準様式2)​ [Excelファイル/17KB] 管理者経歴書(標準様式2)​ [PDFファイル/85KB]
14 平面図(標準様式3) 平面図(標準様式3)​ [Excelファイル/12KB] 平面図(標準様式3)​ [PDFファイル/57KB]
15 設備等一覧(標準様式4) 設備等一覧(標準様式4)​ [Excelファイル/36KB] 設備等一覧(標準様式4)​ [PDFファイル/165KB]
16 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5)​ [Excelファイル/11KB] 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5)​ [PDFファイル/53KB]
17 誓約書(標準様式6) 誓約書(標準様式6)​ [Excelファイル/25KB] 誓約書(標準様式6)​ [PDFファイル/130KB]
18 介護支援専門員一覧(標準様式7) 介護支援専門員一覧(標準様式7)​ [Excelファイル/11KB] 介護支援専門員一覧(標準様式7)​ [PDFファイル/29KB]

体制届出等様式

介護職員等処遇改善加算については「介護職員等処遇改善加算の届出について」を確認してください。

体制届出様式
  様式名 ファイル
1 介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出 添付書類と注意事項 介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出 添付書類と注意事項​ [PDFファイル/1.4MB]
2 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書​ [Excelファイル/29KB] 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書​ [PDFファイル/62KB]
3 別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表​ [Excelファイル/420KB] 別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表​ [PDFファイル/887KB]
4 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式・利用延人数計算シート 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式・利用延人数計算シート​ [Excelファイル/48KB] 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式・利用延人数計算シート​ [PDFファイル/723KB]
5 別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書 別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書​ [Excelファイル/36KB] 別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書​ [PDFファイル/78KB]
6 別紙12, 別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書 別紙12, 別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書​ [Excelファイル/44KB] 別紙12, 別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書​ [PDFファイル/124KB]
7 別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書 別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書​ [Excelファイル/35KB] 別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書​ [PDFファイル/69KB]
8 別紙14~別紙14-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙14~別紙14-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書​ [Excelファイル/78KB] 別紙14~別紙14-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書​ [PDFファイル/262KB]
9 別紙16 緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 別紙16 緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書​ [Excelファイル/39KB] 別紙16 緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書​ [PDFファイル/90KB]
10 別紙21 生活相談員配置等加算に係る届出書 別紙21 生活相談員配置等加算に係る届出書​ [Excelファイル/33KB]  別紙21 生活相談員配置等加算に係る届出書​ [PDFファイル/45KB] 
11 別紙22, 別紙22-2 中重度者ケア体制加算に係る届出書 別紙22, 別紙22-2 中重度者ケア体制加算に係る届出書​ [Excelファイル/41KB] 別紙22, 別紙22-2 中重度者ケア体制加算に係る届出書​ [PDFファイル/135KB] 
12 別紙23, 別紙23-2 認知症加算に係る届出書 別紙23, 別紙23-2 認知症加算に係る届出書​ [Excelファイル/42KB] 別紙23, 別紙23-2 認知症加算に係る届出書​ [PDFファイル/152KB]
13 別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書 別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書​ [Excelファイル/39KB] 別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書​ [PDFファイル/101KB]
14 別紙32, 別紙32-2 入居継続支援加算に係る届出書 別紙32, 別紙32-2 入居継続支援加算に係る届出書​ [Excelファイル/50KB] 別紙32, 別紙32-2 入居継続支援加算に係る届出書​ [PDFファイル/165KB]
15 別紙33 夜間看護体制加算に係る届出書 別紙33 夜間看護体制加算に係る届出書​ [Excelファイル/34KB] 別紙33 夜間看護体制加算に係る届出書​ [PDFファイル/49KB]
16 別紙34, 別紙34-2 看取り介護体制に係る届出書 別紙34, 別紙34-2 看取り介護体制に係る届出書​ [Excelファイル/38KB] 別紙34, 別紙34-2 看取り介護体制に係る届出書​ [PDFファイル/116KB]
17 別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書​ [Excelファイル/39KB] 別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書​ [PDFファイル/70KB]
18 別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書 別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書​ [Excelファイル/37KB] 別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書​ [PDFファイル/61KB]
19 別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書​ [Excelファイル/37KB] 別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書​ [PDFファイル/90KB]
20 別紙43 24時間通報対応加算に係る届出書 別紙43 24時間通報対応加算に係る届出書​ [Excelファイル/33KB] 別紙43 24時間通報対応加算に係る届出書​ [PDFファイル/46KB]
21 別紙44 認知症加算(I)・(II)に係る届出書 別紙44 認知症加算(I)・(II)に係る届出書​ [Excelファイル/36KB] 別紙44 認知症加算(I)・(II)に係る届出書​ [PDFファイル/77KB]
22 別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書 別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書​ [Excelファイル/35KB] 別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書​ [PDFファイル/58KB]
23 別紙46 夜間支援体制加算に係る届出書 別紙46 夜間支援体制加算に係る届出書​ [Excelファイル/36KB] 別紙46 夜間支援体制加算に係る届出書​ [PDFファイル/60KB]
24 別紙47 看取り介護加算に係る届出書 別紙47 看取り介護加算に係る届出書​ [Excelファイル/33KB] 別紙47 看取り介護加算に係る届出書​ [PDFファイル/53KB]
25 別紙48, 別紙48-2 医療連携体制加算(I)(II)に係る届出書 別紙48, 別紙48-2 医療連携体制加算(I)(II)に係る届出書​ [Excelファイル/39KB] 別紙48, 別紙48-2 医療連携体制加算(I)(II)に係る届出書​ [PDFファイル/139KB]
26 別紙49 看護体制及びサテライト体制に係る届出書 別紙49 看護体制及びサテライト体制に係る届出書​ [Excelファイル/36KB] 別紙49 看護体制及びサテライト体制に係る届出書​ [PDFファイル/42KB]

問い合わせ先

市川市 介護保険課 施設グループ
047-712-8548

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