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届出様式のダウンロード(市民向け)

ページID:0004495 更新日:2026年2月17日 印刷ページ表示

※届出様式のダウンロード(事業者向け)ページはこちら

認定関係書類

要介護認定・要支援認定の申請に係る一覧

No 届出様式一覧(PDF形式) その他の形式
1 必ず1枚の用紙の表と裏に両面印刷して下さい。

記載例は以下のPDFよりご確認ください。

16疾病名一覧は以下のリンクよりご確認ください。

様式第5号介護保険要介護認定・要支援認定申請書 [Wordファイル/28KB]
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訪問調査票(特記事項)入力フォーマット

特記事項記載の際に文例集や手引きをご活用ください。

訪問調査票(特記事項)入力フォーマット​ [Wordファイル/74KB]
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資格給付関係書類

資格給付関係書類一覧
No 届出様式一覧(PDF形式) その他の形式
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対象サービス費

  • 介護保険居宅介護(介護予防)サービス費
  • 特例居宅介護(介護予防)サービス費
  • 地域密着型介護(介護予防)サービス費
  • 特例地域密着型介護(介護予防)サービス費
  • 居宅介護(介護予防)サービス計画費
  • 特例居宅介護(介護予防)サービス計画費
  • 施設介護サービス費
  • 特例施設介護サービス費
  • 特定入所者介護(介護予防)サービス費
  • 特例特定入所者介護(介護予防)サービス費
 
6 頁リンク
7 頁リンク
8 頁リンク
9  
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記載例は以下のPDFよりご確認ください。

 
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添付が必要な書類は以下のPDFよりご確認ください。

オンライン申請はこちら<外部リンク>

上記手続きの一部につきましては、外部頁よりオンライン申請が可能です。

デジタル庁マイナポータル申請受付画面<外部リンク>

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