更新日: 2021年6月17日

地域密着型サービスの指定・届出

指定の申請について

1.事前相談

市川市の指定を希望される場合、事前相談が必要となります。事前相談の希望日をご連絡のうえ、事前相談書(Word版PDF版)および平面図をメールまたはFAXでご提出ください。 なお、以下の事業者については、事前相談は必須ではありません。その場合は、電話で指定を受けたい旨をお伝えください。

事前相談免除対象事業者

通所介護または地域密着型通所介護を運営している事業者が地域密着型通所介護を申請するとき

2.指定申請書類の提出

申請にあたっては、『指定申請の手引き』(PDF版)を確認してください。

提出物
指定申請の手引きに記載の書類
提出期限
指定希望日の前々月の15日(閉庁日の場合は翌開庁日)まで
提出方法
メールまたは郵送

様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。

3.現地確認および指定通知書の発出

申請書類を確認したのち、現地確認に伺わせていただきます。
審査終了後、指定通知書を送付しますので、事業所の見やすい場所に標示してください。

指定更新の申請について

指定有効期限の満了日が近づいてきた事業所には更新手続きの案内をします。
申請にあたっては、『指定更新申請の手引き』(PDF版)を確認してください。

提出物
指定更新申請の手引きに記載の書類
提出期限
案内した提出日
提出方法
メールまたは郵送

様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。
審査終了後、指定更新通知書を送付しますので、事業所の見やすい場所に標示してください。

変更の届出について

事業所の名称などに変更があった場合、変更後10日以内に変更届出書を提出してください。

提出物
変更届出書、添付書類一覧(変更時)(PDF版)に記載されている書類
提出期限
変更後10日以内
提出方法
メールまたは郵送

様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。

再開届について

事業所を再開する場合、再開した日から10日以内に再開届出書を提出してください。

提出期限
再開後10日以内
提出方法
メールまたは郵送

廃止・休止届について

事業所を廃止または休止する場合、廃止または休止する1か月前までに廃止・休止届出書を提出してください。

提出期限
廃止または休止の1か月前まで
提出方法
メールまたは郵送

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

以下の場合、体制等に関する届出書の提出が必要です。

  • 指定申請を行うとき
  • 新たに加算、減算を取得するとき
  • 取得している加算、減算を取り下げるとき
  • 取得している加算、減算などに係る体制に変更が生じたとき

届出にあたっては、『介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出 添付書類と注意事項』(PDF版)を確認してください。

提出物
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
添付書類(「介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出 添付書類と注意事項」に記載の書類)
提出期限
算定月の前月の15日(15日が閉庁日の場合は翌開庁日)まで
以下のサービスは算定月の1日まで
  • (介護予防)認知症対応型共同生活介護 (短期利用型を含む)
  • 地域密着型特定施設入居者生活介護
  • 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
  • *基準に該当しなくなった場合には速やかに提出してください。
提出方法
メールまたは郵送

様式等は申請様式一覧からダウンロードしてください。

申請様式一覧

申請書・届出様式

様式名 ファイル
1 指定申請書(様式第1号) Excel PDF
2 指定更新申請書(様式第3号の2) Excel PDF
3 変更届出書(様式第4号) Excel PDF
4 再開届出書(様式第5号) Excel PDF
5 廃止・休止届出書(様式第6号) Excel PDF
6 指定辞退届出書(様式第7号) Excel PDF
7 外部評価の実施回数の緩和に係る申請書(第1号様式) Word PDF

付表

様式名 ファイル
1 付表1 夜間対応型訪問介護 Excel PDF
2 付表2-1 認知症対応型通所介護(単独・併設型) Excel PDF
3 付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型) Excel PDF
4 付表3 小規模多機能型居宅介護 Excel PDF
5 付表4 認知症対応型共同生活介護 Excel PDF
6 付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 Excel PDF
7 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 Excel PDF
8 付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 Excel PDF
9 付表8 複合型サービス Excel PDF
10 付表9 地域密着型通所介護 Excel PDF

参考様式

様式名 ファイル
1 添付書類一覧(指定・更新申請時) Excel PDF
2 添付書類一覧(変更時) Excel PDF
3 勤務表 夜間対応型訪問介護(参考様式1) Excel
4 勤務表 認知症対応型通所介護(参考様式1) Excel
5 勤務表 小規模多機能型居宅介護(参考様式1) Excel
6 勤務表 認知症対応型共同生活介護(参考様式1) Excel
7 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護(参考様式1) Excel
8 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(参考様式1) Excel
9 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(参考様式1) Excel
10 勤務表 複合型サービス(参考様式1) Excel
11 勤務表 地域密着型通所介護(参考様式1) Excel
12 管理者経歴書(参考様式2) Excel PDF
13 平面図(参考様式3) Excel PDF
14 設備等一覧(参考様式4) Excel PDF
15 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5) Excel PDF
16 誓約書(参考様式6) Excel PDF
17 介護支援専門員一覧(参考様式7) Excel PDF

体制届出等様式

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算については「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について」を確認してください。

様式名 ファイル
1 介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出 添付書類と注意事項 PDF
2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 Excel PDF
3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel PDF
4 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式・利用延人数計算シート Excel PDF
5 緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8) Excel PDF
6 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(別紙8-3) Excel PDF
7 夜間看護体制に係る届出書(別紙9) Excel PDF
8 看護体制加算に係る届出書(別紙9-3) Excel PDF
9 看取り介護体制に係る届出書(別紙9-4) Excel PDF
10 看取り介護体制に係る届出書(別紙9-5) Excel PDF
11 栄養マネジメント体制に関する届出書(別紙11) Excel PDF
12 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12~12-6) Excel PDF
13 日常生活継続支援加算に関する届出書(別紙16) Excel PDF
14 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出(別紙16-2) Excel PDF
15 入居継続支援加算に関する届出(別紙20) Excel PDF
16 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(別紙20-2) Excel PDF
17 配置医師緊急時対応加算に係る届出(別紙21) Excel PDF
18 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22) Excel PDF
19 褥瘡マネジメントに関する届出書(別紙23) Excel PDF

このページに掲載されている
情報の問い合わせ

市川市 福祉部 福祉政策課

〒272-8501
千葉県市川市八幡1丁目1番1号

政策グループ
電話 047-712-8546 FAX 047-712-8741
施設グループ
電話 047-712-8548 FAX 047-712-8741