更新日： 2023年11月29日
届出様式のダウンロード（市民向け）
認定関係書類
| No | 届出様式一覧（PDF形式） | その他の形式 |
|---|---|---|
| 1 |
様式第5号介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF） 必ず1枚の用紙の表と裏に両面印刷して下さい。
|
Word |
| 2 | 訪問調査票（特記事項）入力フォーマット 特記事項記載の際に文例集や手引きをご活用ください。 |
Word |
| 3 | 介護サービス計画等作成のための情報開示について |
資格給付関係書類
| No | 届出様式一覧（PDF形式） | その他の形式 |
|---|---|---|
| 1 | 様式第1号介護保険資格取得・異動・喪失届（PDF） | |
| 2 | 様式第2号介護保険住所地特例適用・変更・終了届（PDF） | |
| 3 | 様式第3号介護保険被保険者証交付申請書（PDF） | |
| 4 | 様式第4号介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF） | |
| 5 |
様式第17号 支給申請書（PDF）
対象サービス費
|
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| 6 | 様式第19号 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書一式 | 頁リンク |
| 7 | 様式第20号 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書一式 | 頁リンク |
| 8 | 様式第27号介護保険負担限度額認定申請書 | 頁リンク |
| 9 |
介護保険給付費受領に関する申立書（PDF）
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上記手続きの一部につきましては、外部頁よりオンライン申請が可能です。
このページに掲載されている
情報の問い合わせ
市川市 福祉部 介護保険課
〒272-8501
千葉県市川市八幡1丁目1番1号
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- 電話 047-712-8540 FAX 047-712-8733
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- 電話 047-712-8541
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- 認定グループ
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- 施設グループ
- 電話 047-712-8548