更新日： 2024年12月9日

届出様式のダウンロード（市民向け）

認定関係書類




No 届出様式一覧（PDF形式） その他の形式
1 様式第5号介護保険要介護認定・要支援認定申請書（PDF）
必ず1枚の用紙の表と裏に両面印刷して下さい。
 Word
2 訪問調査票（特記事項）入力フォーマット

特記事項記載の際に文例集や手引きをご活用ください。
 Word
3 介護サービス計画等作成のための情報開示について

資格給付関係書類

No 届出様式一覧（PDF形式） その他の形式
1 様式第1号介護保険資格取得・異動・喪失届（PDF）
2 様式第2号介護保険住所地特例適用・変更・終了届（PDF）
3 様式第3号介護保険被保険者証交付申請書（PDF）
4 様式第4号介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF）
5 様式第17号　支給申請書（PDF）

対象サービス費

  • 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費
  • 特例居宅介護（介護予防）サービス費
  • 地域密着型介護（介護予防）サービス費
  • 特例地域密着型介護（介護予防）サービス費
  • 居宅介護（介護予防）サービス計画費
  • 特例居宅介護（介護予防）サービス計画費
  • 施設介護サービス費
  • 特例施設介護サービス費
  • 特定入所者介護（介護予防）サービス費
  • 特例特定入所者介護（介護予防）サービス費
6 様式第19号 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書一式 頁リンク
7 様式第20号 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書一式 頁リンク
8 様式第27号介護保険負担限度額認定申請書 頁リンク
9 様式第30号介護保険負担限度額認定証・特定負担限度額認定証等再交付申請書（PDF）
10 介護保険給付費受領に関する申立書（PDF）
11

介護保険および後期高齢者医療制度　送付先変更届

 オンライン申請はこちら

上記手続きの一部につきましては、外部頁よりオンライン申請が可能です。

デジタル庁マイナポータル申請受付画面

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情報の問い合わせ

市川市 福祉部 介護保険課

〒272-8501
千葉県市川市八幡1丁目1番1号

管理グループ
電話 047-712-8540　FAX 047-712-8733
資格給付グループ
電話 047-712-8541
賦課徴収グループ
電話 047-712-8542
認定グループ
電話 047-712-8543、047-712-8544
施設グループ
電話 047-712-8548