更新日： 2024年8月14日
届出様式のダウンロード（事業者向け）
資格給付関係書類
| NO | 届出様式一覧（PDF形式） | その他の形式 |
|---|---|---|
| 1 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF） | Word |
| 2 | 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF） | Word |
| 3 | 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF） | Word |
| 4 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型用）（PDF） | Word |
| 5 | 様式第19号 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書類一式 | 頁リンク |
| 6 | 様式第20号 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書類一式 | 頁リンク |
| 7 | 様式第27号 介護保険負担限度額認定申請書類一式 | 頁リンク |
| 8 | 過誤申請書（介護給付費等取下げ依頼書）（PDF） ※記載例は以下のPDFよりご確認ください。 申請書記載例（PDF） |
オンライン申請はこちら |
| 9 | 住所地特例連絡票（PDF） | |
| 10 | 福祉用具例外給付届出書（PDF） ※令和5年6月より、市川市における例外給付の取扱いを一部変更しました。以下のPDFよりご確認ください。 軽度者の福祉用具貸与の取扱について（案内文） 福祉用具例外給付届出書記載例・よくあるご質問（PDF） |
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| 11 | 短期入所サービス利用半数超報告書（PDF） ※要介護認定有効期間の半数を超える短期入所の利用に係る報告書の提出について（PDF） |
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| 12 | 厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を位置付ける場合の届出について | 頁リンク |
- 各届出様式の名称等は変えずにご使用ください。
- ※『指定・加算に係る届出は以下の頁リンクをご確認ください』
このページに掲載されている
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市川市 福祉部 介護保険課
〒272-8501
千葉県市川市八幡1丁目1番1号
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