様式集（障害福祉サービス事業者等用）

事業所の新規登録関係の書類は個別にご案内しておりますので、障がい者支援課管理グループまでお問合せください。

補装具・日常生活用具関係

補装具交付・修理事業関係

利用者負担額助成金代理受領申出書 [PDFファイル／49KB]
明細書（補装具費） [PDFファイル／126KB]
明細書記入例（補装具費） [PDFファイル／130KB]
請求書（補装具費） [Wordファイル／52KB]
請求書記入例（補装具費） [PDFファイル／135KB]
明細書（利用者負担助成金） [PDFファイル／124KB]
請求書（利用者負担助成金） [Wordファイル／52KB]

日常生活用具給付事業

利用者負担額助成金代理受領申出書 [PDFファイル／11KB]​

移動支援事業・日中一時支援事業・訪問入浴サービス事業関係

令和7年4月サービス提供分以降の様式等です。

連絡表・請求書・明細書・実績記録票（移動支援事業） [Excelファイル／49KB]
連絡表・請求書・明細書・実績記録票（訪問入浴サービス事業） [Excelファイル／47KB]
連絡表・請求書・明細書・実績記録票（日中一時支援事業） [Excelファイル／48KB]
連絡表・請求書・明細書・実績記録票（重度訪問介護利用者の大学等修学支援事業） [Excelファイル／48KB]

単価表（移動支援事業・訪問入浴サービス事業・日中一時支援事業・重度訪問介護利用者の大学等修学支援事業） [Excelファイル／197KB]

移動支援サービスコード判別シート [Excelファイル／21KB]
日中一時支援算定時間算出シート [Excelファイル／14KB]

令和7年度からの制度の変更点についてはこちらをご覧ください。

※毎月25日までに請求書・明細書・実績記録票を作成し、障がい者支援課まで送付ください。
　翌月の最終木曜日にお支払い予定となります。

※令和7年4月サービス提供分からは、上記の単価表のとおりにサービス単価が変更となります。また、ご利用者様負担額は月単位で計算してください。
（例：ある月にサービス単価4,280円のサービスを2回利用した場合、報酬は4,280円×2＝8,560円となるため、当月の利用者負担は850円となる。）

※「市川市地域生活支援サービス等提供実績記録票」については、請求及び受領の権限の委任欄が入った様式を令和7年度以降も引き続きご使用いただいても構いません。

↓以下は、令和6年度までの様式等です。

共通

地域生活支援事業の請求について [PDFファイル／345KB]

移動支援事業

実績記録票記入例　移動支援事業 [Wordファイル／95KB]
明細書　記入例及び注意事項 [Wordファイル／61KB]
移動支援コード表 [Excelファイル／116KB]

日中一時支援事業

実績記録票記入例　日中一時支援事業 [Wordファイル／89KB]
明細書　記入例及び注意事項　日中一時支援事業 [Wordファイル／71KB]
日中一時支援　単価表 [Excelファイル／11KB]

訪問入浴サービス事業

実績記録票記入例　訪問入浴サービス [Wordファイル／87KB]
明細書　記入例及び注意事項　訪問入浴サービス事業 [Wordファイル／46KB]