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防火・防災管理関係様式
【消防局】各種申請・届出用紙
防火・防災管理関係様式
市川市消防局では、申請・届出用紙（様式）をホームページで提供しています。
必要な書類を選び、プリントアウトして使用することができます。
注意事項をよく読み、有効に活用してください。
※令和5年4月1日から様式が変更となったため、新しい様式に変更しております。なお、令和5年4月1日以前の様式は、令和6年3月31日まで使用可能となっておりますのでご注意ください。
このページに掲載している様式は、PDFファイル及びDOC、DOCXファイルです。様式と併せて記入例も掲載していますので、参照してください。
- 使用する用紙は、日本産業規格A4用紙（白色かつ無地で感熱紙などの特殊紙を除く）
- このページでは、市川市消防局に提出する様式の一部を掲載しています。掲載されていない様式が必要な場合は、直接お近くの消防署へお越しいただくか、各担当まで電話でお問い合わせください。
- それぞれ正本・副本が必要となりますので、同じものを2部ご用意くださいますようお願いいたします（防火・防災管理者資格講習修了証再交付申請書を除く。）。
- 下記様式の届出等については、押印を省略することができます。
【届出先及びお問い合わせ先】
予防関係届出事務の受付窓口一覧 [PDFファイル／179KB] からご確認してください。
防火・防災管理関係共通様式
【届出書共通様式】
| 様式名称 | 内容 | 提出先 | ||
|---|---|---|---|---|
| 防火・防災管理者選任（解任）届出書 | 防火・防災管理者を選任、解任するときの届出書です。 選任に係る届出には、防火管理者等の資格を証明する書面（修了証の写し等）を添付してください。 |
管轄の消防署 | ||
| 【防火・防災管理者選任（解任）届出書】 [PDFファイル／168KB] | 【防火・防災管理者選任（解任）届出書】 [Wordファイル／33KB] | 記入例 [PDFファイル／199KB] | ||
|
消防計画作成（変更）届出書 |
防火対象物（建物）の防火・防災管理に係る消防計画を作成または変更したときの届出書です。 | 管轄の消防署 | ||
| 【消防計画作成（変更）届出書 ＜防火・防災＞】 [PDFファイル／135KB] |
【消防計画作成（変更）届出書 ＜防火・防災＞】 [Wordファイル／26KB] |
記入例 [PDFファイル／146KB] | ||
| 統括防火・防災管理者選任（解任）届出書 | 統括防火・防災管理者を選任、解任するときの届出書です。（防火・防災管理同意承諾書含む） なお、同意承諾書についての詳細は、記入例をご参照ください。 選任に係る届出には、統括防火管理者等の資格を証明する書面（修了証の写し等）を添付してください。 ※すでに共同防火・防災管理協議事項を届出している防火対象物についても、本様式で届出をする必要があります。 |
管轄の消防署 | ||
| 【統括防火・防災管理者選任（解任）届出書】 [PDFファイル／198KB] | 【統括防火・防災管理者選任（解任）届出書】 [Wordファイル／35KB] | 記入例 [PDFファイル／226KB] | ||
|
全体についての消防計画作成（変更）届出書 |
防火対象物の防火・防災管理に係る全体についての消防計画を作成または変更したときの届出書です。（防火・防災管理同意承諾書含む） なお、同意承諾書についての詳細は、記入例をご参照ください。 ※すでに共同防火・防災管理協議事項を届出している防火対象物についても、本様式で届出をする必要があります。 |
管轄の消防署 | ||
| 【全体についての消防計画作成（変更）届出書 ＜防火・防災＞】 [PDFファイル／198KB] |
【全体についての消防計画作成（変更）届出書 ＜防火・防災＞】 [Wordファイル／29KB] |
記入例 [PDFファイル／220KB] | ||
【届出書等】
| 様式名称 | 内容 | 提出先 | ||
|---|---|---|---|---|
| 自衛消防訓練通知書 | 消防法令で定める防火対象物において消火や避難などの消防訓練を実施しようとするときに、消防へ通知する様式です。※自主訓練はオンラインで届出が可能になりました。詳細は「オンラインで受付可能な届出等が増えました！」をご覧ください。 | 管轄の消防署 | ||
| 【自衛消防訓練通知書】 [PDFファイル／113KB] | 【自衛消防訓練通知書】 [Wordファイル／38KB] | 記入例 [PDFファイル／106KB] | ||
| 工事中の消防計画作成届出書 | 新築または既存の防火対象物の工事中の消防計画を作成したときの届出書です。 | 管轄の消防署 | ||
| 【工事中の消防計画作成届出書】 [PDFファイル／84KB] | 【工事中の消防計画作成届出書】 [Wordファイル／34KB] | 記入例 [PDFファイル／125KB] | ||
| 防火・防災管理者資格講習修了証 再交付申請書 |
防火管理又は防災管理講習修了証を紛失、汚損してしまったときに修了証の再交付を求めるための申請書です。 | 消防局 予防課 | ||
| 【防火・防災管理者資格講習修了証 再交付申請書】 [PDFファイル／53KB] |
【防火・防災管理者資格講習修了証 再交付申請書】 [Wordファイル／34KB] |
記入例 [PDFファイル／59KB] | ||
【各消防計画雛型】
| 様式名称 | 内容 | 提出先 | ||
|---|---|---|---|---|
| 全体についての消防計画〈防火管理〉 | 統括防火管理者が必要な防火対象物の全体についての消防計画の雛型です。 | 管轄の消防署 | ||
| 【全体についての消防計画〈防火管理〉】 [PDFファイル／474KB] | 【全体についての消防計画〈防火管理〉】 [Wordファイル／98KB] | 記入例 [PDFファイル／413KB] | ||
|
全体についての消防計画 |
統括防火・防災管理者が必要な防災管理義務対象物の全体についての消防計画の雛型です。 | 管轄の消防署 | ||
| 【全体についての消防計画 〈防火・防災管理〉】 [PDFファイル／829KB] |
【全体についての消防計画 〈防火・防災管理〉】 [Wordファイル／247KB] |
記入例 [PDFファイル／848KB] | ||
【防火対象物点検報告関係】
| 様式名称 | 内容 | 提出先 | ||
|---|---|---|---|---|
| 防火対象物点検報告特例認定申請書 | 消防署長に申請してその検査を受け、一定期間継続して消防法令を遵守していると認められた場合、その旨の表示ができるとともに、消防法第8条の2の2に規定する防火対象物点検報告の義務が3年間免除されます。この申請を受けるときに使用します。 | 管轄の消防署 | ||
| 【防火対象物点検報告特例認定申請書】 [PDFファイル／190KB] | 【防火対象物点検報告特例認定申請書】 [Wordファイル／28KB] | 記入例 [PDFファイル／223KB] | ||
| 管理権原者変更届出書 （防火対象物点検に係る） |
防火対象物点検報告制度の特例認定を受けた防火対象物は、管理について権原を有する者に変更があったときは、変更前の権原を有する者が所轄消防署長に届け出なければなりません。この届出を行うときに使用します。 | 管轄の消防署 | ||
| 【管理権原者変更届出書 （防火対象物点検に係る）】 [PDFファイル／183KB] |
【管理権原者変更届出書 （防火対象物点検に係る）】 [Wordファイル／30KB] |
記入例 [PDFファイル／211KB] | ||
| 防火対象物点検結果報告書 | 防火対象物点検報告をする際の報告書です。報告をする際は、下記点検票も添付してください。 | 管轄の消防署 | ||
| 【防火対象物点検結果報告書】 [PDFファイル／141KB] | 【防火対象物点検結果報告書】 [Wordファイル／23KB] | 記入例 [PDFファイル／148KB] | ||
| 防火対象物点検票 （その1～5） |
防火対象物点検報告の際に報告の様式に添付して使用します。 ※併せて、下記（市川市用）の点検票も添付してください。 |
管轄の消防署 | ||
| 【防火対象物点検票 （その1～5）】 [PDFファイル／274KB] |
【防火対象物点検票 （その1～5）】 [Wordファイル／211KB] |
|||
| 防火対象物点検票（1・2・3） | 防火対象物点検報告の際に報告の様式に添付して使用します。（市川市用） | 管轄の消防署 | ||
| 【防火対象物点検票（1・2・3）】 [PDFファイル／124KB] | 【防火対象物点検票（1・2・3）】 [Wordファイル／77KB] | |||
防災管理関係様式
| 様式名称 | 内容 | 提出先 | ||
|---|---|---|---|---|
| 防災管理点検報告特例認定申請書 | 防災管理点検報告特例認定申請書 | 管轄の消防署 | ||
| 【防災管理点検報告特例認定申請書】 [PDFファイル／190KB] | 【防災管理点検報告特例認定申請書】 [Wordファイル／28KB] | 記入例 [PDFファイル／223KB] | ||
|
管理権原者変更届出書 |
防災管理点検報告制度の特例認定を受けた防災管理対象物の管理について権原を有する者に変更があったときは、変更前の権原を有する者が所轄消防署長に届け出なければなりません。この届出を行なうときに使用します。 | 管轄の消防署 | ||
| 【管理権原者変更届出書 （防災対象物点検報告に係る）】 [PDFファイル／183KB] |
【管理権原者変更届出書 （防災対象物点検報告に係る）】 [Wordファイル／30KB] |
記入例 [PDFファイル／211KB] | ||
|
防災管理点検結果報告書 |
防災対象物点検報告をする際の報告書です。報告をする際は、下記点検票も添付してください。 | 管轄の消防署 | ||
| 【防災管理点検結果報告書】 [PDFファイル／180KB] | 【防災管理点検結果報告書】 [Wordファイル／22KB] | 記入例 [PDFファイル／186KB] | ||
| 防災管理点検票 | 防災対象物点検報告の際に報告の様式に添付して使用します。 | 管轄の消防署 | ||
| 【防災管理点検票】 [PDFファイル／225KB] | 【防災管理点検票】 [Wordファイル／135KB] | |||
| 自衛消防組織設置（変更）届出書 | 自衛消防組織を設置または変更したときの届出書です。 | 管轄の消防署 | ||
| 【自衛消防組織設置（変更）届出書】 [PDFファイル／141KB] | 【自衛消防組織設置（変更）届出書】 [Wordファイル／43KB] | 記入例 [PDFファイル／145KB] | ||
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