更新日： 2025年4月21日
様式集（障害福祉サービス事業者等用）
事業所の新規登録関係の書類は個別にご案内しておりますので、障がい者支援課管理グループまでお問合せください。
補装具・日常生活用具関係
補装具交付・修理事業関係
日常生活用具給付事業
移動支援事業・日中一時支援事業・訪問入浴サービス事業関係
令和7年4月サービス提供分以降の様式等です。
連絡表・請求書・明細書・実績記録票（移動支援事業）（Excelファイル）
連絡表・請求書・明細書・実績記録票（訪問入浴サービス事業）（Excelファイル）
連絡表・請求書・明細書・実績記録票（日中一時支援事業）（Excelファイル）
連絡表・請求書・明細書・実績記録票（重度訪問介護利用者の大学等修学支援事業）（Excelファイル）
単価表（移動支援事業・訪問入浴サービス事業・日中一時支援事業・重度訪問介護利用者の大学等修学支援事業）（Excelファイル）
移動支援サービスコード判別シート（Excelファイル）
日中一時支援算定時間算出シート（Excelファイル）
令和7年度からの制度の変更点についてはこちらをご覧ください。
※ 令和7年4月サービス提供分からは、上記の単価表のとおりにサービス単価が変更となります。また、令和7年4月サービス提供分からは、ご利用者様負担額は月単位で計算してください。
（例：ある月にサービス単価4,280円のサービスを2回利用した場合、報酬は4,280円×2＝8,560円となるため、当月の利用者負担は850円となる。）
※ 「市川市地域生活支援サービス等提供実績記録票」については、請求及び受領の権限の委任欄が入った様式を令和7年度以降も引き続きご使用いただいても構いません。
↓以下は、令和6年度までの様式等です。
連絡表・請求書・明細書・実績記録票（移動支援事業）（Excelファイル）
連絡表・請求書・明細書・実績記録票（訪問入浴サービス事業）（Excelファイル）
連絡表・請求書・明細書・実績記録票（日中一時支援事業）（Excelファイル）
連絡表・請求書・明細書・実績記録票（重度訪問介護利用者の大学等修学支援事業）（Excelファイル）
単価表（移動支援事業・訪問入浴サービス事業・日中一時支援事業・重度訪問介護利用者の大学等修学支援事業）（Excelファイル）
移動支援サービスコード判別シート（Excelファイル）
日中一時支援算定時間算出シート（Excelファイル）
令和7年度からの制度の変更点についてはこちらをご覧ください。
※ 令和7年4月サービス提供分からは、上記の単価表のとおりにサービス単価が変更となります。また、令和7年4月サービス提供分からは、ご利用者様負担額は月単位で計算してください。
（例：ある月にサービス単価4,280円のサービスを2回利用した場合、報酬は4,280円×2＝8,560円となるため、当月の利用者負担は850円となる。）
※ 「市川市地域生活支援サービス等提供実績記録票」については、請求及び受領の権限の委任欄が入った様式を令和7年度以降も引き続きご使用いただいても構いません。
↓以下は、令和6年度までの様式等です。
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移動支援事業
日中一時支援事業
訪問入浴サービス事業
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情報の問い合わせ
市川市 福祉部 障がい者支援課
〒272-8501
千葉県市川市八幡1丁目1番1号
福祉グループ
- （障害者手帳、自立支援医療、補装具、日常生活用具のことなど）
- 電話 047-712-8513 FAX 047-712-8727
相談グループ
- （障害福祉サービス、権利擁護、手話通訳、要約筆記のことなど）
- 電話 047-712-8517 FAX 047-712-8727
給付グループ
- （手当、重度心身障害者（児）医療費助成、タクシー券のことなど）
- 電話 047-712-8512 FAX 047-712-8727
管理グループ
- （指定特定相談支援事業者等の指定、事業者向け補助金、介護給付費等の請求のことなど）
- 電話 047-712-8516 FAX 047-712-8727